שנה: 2016

כאב כרוני מוגדר ככאב שנמשך לפחות שלושה חודשים, ומתקיים מעבר למהלך הרגיל של מחלה או פציעה.  לפעמים הכאב מופיע בעקבות פציעה או מחלה פעילה, אך עם הזמן הוא אינו נחלש או אף מתחזק. לפעמים הוא מופיע ללא מחלה או פגיעה ידועה. הכאב מקושר לפגיעה קיימת או פוטנציאלית ברקמות הגוף ומוסבר ככזה (למשל: כאב ברקה). כאב כרוני עלול להימשך חודשים ואף שנים ללא גורם רפואי ידוע וללא תגובה מספקת לטיפולים רפואיים.

במערב, שיעור האנשים הבוגרים שסובלים מכאב כרוני במהלך חייהם מגיע עד ל-37%. השכיחות משתנה במחקרים שונים, שהממוצע ביניהם עומד על כ-15%. כאב כרוני מתקיים במחלות ותסמונות רבות, ביניהן פיברומיאלגיה, תסמונת המעי הרגיז, כאבי ראש ומחלות הנקשרות לרקה, כאבי גב, מחלות בדרכי העיכול ועוד.

בעבר, ההתייחסות לכאבים כרוניים התמקדה בהיבטים הפיסיים בלבד. ההנחה הבסיסית הייתה שאם הגורם הפיסי יסולק, כי אז גם הקשיים הפסיכולוגיים והחברתיים שנקשרים אליו ייעלמו. כיום ברור כי לא ניתן לפצל בין הכאב הפיסי והנפשי, וכי התייחסות שמתמקדת בהקלה על כאבים פיסיים בלבד לעתים קרובות אינה מועילה.

איך חיים עם כאב כרוני?

אנשים שחיים עם מחלות מתמשכות או עם כאבים כרוניים נמצאים בסיכון יתר לפתח בעיות נוספות, ביניהן דיכאון וחרדה, הערכה עצמית נמוכה, מחשבות על מוות ופחדים בנוגע לעתיד. אנשים שסובלים מכאבים כרוניים עלולים לראות את גופם, ובהכללה את עצמם כפגומים. הם עלולים לפתח תלות מוגברת במטפלים (הורים, בני זוג, רופאים וכו') לקבלת תמיכה, להימנע או לצמצם השתתפות בפעילויות חברתיות, לחוות חוסר שליטה בעצמם ובאופן שבו אחרים רואים אותם, להתקשות בביטוי פחדים ורגשות אחרים ביחס למצבם, לחוש מבודדים ולעבור אשפוזים וטיפולים שמגבירים את המודעות למוות ולפגיעות הגוף והנפש.

זאת ועוד, בנוסף על הסבל שנגרם מהכאבים עצמם, אנשים עלולים לסבול מהפחדים והחרדות שמתעוררים סביב כאבים אלו. למשל, עלול להתעורר פחד שמא הכאב הבא יהיה בלתי נסבל או יתפרץ בסיטואציה מלחיצה בלימודים, בעבודה או במקום שאין בו עזרה נגישה (כמו טיול). פחדים אלו יכולים להוביל להתנהגויות מניעה כמו הימנעות מטיולים, מבילויים חברתיים או מפעילות גופנית, וליצור מצוקה נגזרת של בדידות וצמצום החיים. בדרך זו האדם סובל לא רק מהכאבים עצמם, אלא במידה ניכרת מהפחדים והחרדות שמתעוררים ומהימנעויות רבות.

כאב כרוני, דיכאון ולחץ נפשי

כרבע מהמטופלים בכאב כרוני עומדים בקריטריונים לאבחון דיכאון קליני. רבים מהם אינם מגיעים לטיפול פסיכולוגי ומקבלים טיפול רפואי שלעתים מתייחס לכאב הפיסי בלבד ולא למצבם הנפשי.

לחץ נפשי, שלפעמים כולל חרדה ודיכאון, מתקשר לכאבים כרוניים בשלושה אופנים:

1. לחץ נפשי כגורם לכאבים ומחלות – מחלות כרוניות רבות פורצות על רקע של לחץ נפשי מתמשך, וכפי הנראה מחלות רבות מתפתחות כתוצאה מפוטנציאל ביולוגי שמתממש במצבים של לחץ פסיכולוגי.
2. לחץ נפשי כתוצאה מכאבים ומחלות – כאמור, התמודדות עם כאבים מתמשכים ועם מחלות כרוניות מייצר לחצים נפשיים רבים, וביניהם חרדה, דיכאון, בדידות, חוסר אונים, חוסר שליטה, הערכה עצמית נמוכה ועוד.
3. לחץ נפשי כמקשה על החלמה מכאבים כרוניים – מחקרים מראים כי כאשר כאבים כרוניים מלווים בלחצים נפשיים כגון דיכאון, דכדוך או חרדה, סיכויי ההחלמה יורדים, וההתמודדות עם הכאבים קשה יותר. עזרה נפשית נדרשת לא רק להקלה על הלחץ הנפשי אלא גם לסיוע בתהליך ההתמודדות ולהגברת סיכויי ההחלמה.

כאב כרוני כתופעה מורכבת

כאב הוא חוויה מורכבת, שמושפעת מסוגים שונים של מידע. חווית הכאב כוללת שני מרכיבים: מרכיב חישתי ומרכיב רגשי. המרכיב החישתי הוא המידע שמועבר מהחושים אל המוח, ומודיע על קיום הכאב ומיקומו.  המרכיב הרגשי הוא זה שמודיע על סבל, כלומר זה ש"אחראי" על חווית המצוקה. מדובר במרכיבים שנקשרים לאזורים שונים במוח. אפשר, למשל, להסיר מהמוח את האזורים שנקשרים למרכיב הרגשי, ואז אנשים אומרים שיש כאב אך הוא אינו מטריד אותם. כמו-כן פגיעה באזורי עיבוד החישה משבשת את היכולת למקם את הכאב, כלומר להגיד איפה כואב, למרות שתחושת הכאב קיימת. במלים אחרות, אדם יכול לסבול מכאב שהוא אינו יכול למקמו, והוא יכול לחוש כאב מבלי לסבול ממנו.

הבחנה חשובה נוספת היא בין תחושת הכאב לבין תפיסת הכאב. בחוויית הכאב מעורבים לא רק החושים אלא גם פרשנות של הפרט למידע שהוא מקבל מהחושים. החושים שולחים אותות, והמוח יכול לפרש אותם כמסוכנים, כמאיימים או כזניחים. ובמלים אחרות, חווית הכאב מושפעת לא רק מעוצמת הפגיעה ברקמות אלא גם מההתייחסות אל הפגיעה. לכן, חוקרים ורופאים  מגדירים כאב כעמדה שיכולה להשתנות לא רק בהתערבות רפואית, אלא גם באמצעות שינויים בחשיבה, בתפיסה וברגש.

מרכיב התפיסה מתבטא באופן מאוד חזק בניסויי פלאסבו. פלאסבו היא תרופת דמה. אין בה חומר פעיל אלא סוכר או חומר נייטראלי אחר. בניסויים רפואיים נהוג להשוות את השפעת התרופה האמיתית (הפעילה) להשפעת תרופת הדמה (ללא חומר פעיל), ולעתים קרובות מתברר שתרופת הדמה משפיעה על הבריאות לא פחות מהתרופה הפעילה. למה? מכיוון שהאמונה שקיבלנו חומר רפואי משפיעה על תפיסת הכאב ועל הפירוש שניתן לאותות שמגיעים מהחושים. אפקט הפלסבו מתבטא במלוא עוצמתו כאשר נותנים לאדם חומר שמגביר את הכאב אך אומרים לו שזוהי תרופה שמדכאת כאב. בניסויים אלו מתברר שכמעט תמיד הנפש מנצחת את הגוף, ובמלים אחרות: האמונה משפיעה יותר מהחומר הכימי, ותחושת הכאב נחלשת.

אפקט הפלסבו אינו אומר שכאב הוא פסיכולוגי בלבד, אלא שניתן להשפיע על חווית הכאב דרך תהליכי עיבוד המידע שכוללים תשומת לב ופרשנות של המידע.

טיפול פסיכולוגי באנשים עם כאבים כרוניים

הכרת המרכיבים השונים של כאבים עוזרת לנו להבין את מקומו של הטיפול הפסיכולוגי באנשים עם כאבים כרוניים. כאב כרוני לעתים קרובות מלווה בתחושות של בידוד, חוסר יכולת, חוסר תקווה וקושי להשתמש בעזרה. מדובר בתהליכים שמובילים לעצב, ייאוש ודכדוך, ואלו משפיעים על תפיסת הכאב ועל ההתמודדות עימו.

סידני קורן מאוניברסיטת קולומביה מציעה טיפול באנשים שסובלים מכאב כרוני, שבו משולבות כמה גישות טיפוליות: הטיפול הפסיכו-דינאמי, הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, והטיפול האקסיסטנציאליסטי. לטענתה, טיפול באנשים שסובלים מכאב כרוני חייב לזהות ולחקור את האופנים בהם הכאב פועל בתוך מערכות יחסים (בעיקר עם אחרים משמעותיים, אך לא רק), ולהבין כיצד התנהגויות של הימנעות (מרגשות קשים, מחרדות ומפעולות) משפיעות על יחסים.

בעבר, הטיפולים השכיחים ביותר עבור אנשים עם כאבים כרוניים היו CBT (טיפול התנהגותי-קוגניטיבי). ואולם, מחקרים מהעשור האחרון שבדקו יעילות של טיפולי CBT על מטופלים שסובלים מכאבים מעלים ש-CBT אינו מספיק
ואינו מביא לתוצאות הטובות ביותר. הסיבה לכך היא שכאבים כרוניים, כמו דיכאון וחרדה, מתקיימים בתוך הקשר של מערכות יחסים, וככאלו רצוי שגם הטיפול בהם יתקיים בהקשר של יחסים. טיפול פסיכודינאמי נותן את התנאים הטובים ביותר לחקירת "סיפורם" של כאבים ולפונקציות שלהם בתוך מערכות יחסים.

טיפול פסיכולוגי באנשים עם כאב כרוני ישאף לאפשר למטופל להכיר ולהבין את עצמו בתוך מסגרת של יחסים קרובים. הוא יסייע  לזהות את המשמעות של ביטוי הכאב או השתקתו בתוך יחסים קרובים. הטיפול יעניק תיקוף והבנה של התנסויות קודמות שנחוו בעבר כלא לגיטימיות. כאשר יש "בית קיבול" להבנה וקבלה של חוויות, מתאפשרת הרחבה של דימויי העצמי ושל אפשרויות שונות בתוך מערכות יחסים. בנוסף, טיפול מוצלח יאפשר לבטא ולעבד  חרדות קיומיות הנובעות מהבעיות הרפואיות או מהכאבים עצמם. ביטוי ועיבוד של חרדות בתוך הטיפול עשוי לחזק ולהעשיר את אופני ההתמודדות עם כאבים ועם אתגרי חיים אחרים.

בטיפול ניתנת אפשרות מיוחדת במינה לחקור את היחסים שבין מטפל למטופל, את המחשבות והרגשות שעולים, את האופן שבו הכאב משפיע על היחסים ומושפע מהם ולמעשה את כל מה שקורה בתוך ובין המפגשים. חקירה כזו מתאפשרת הודות למאפיינים המיוחדים לטיפול: מסגרת קבועה ויציבה, אמפתיה, כבוד עמוק והתייחסות למה שקורה בהווה, בתוך הטיפול עצמו, כאמצעי להבנת חוויות עבר ולעיצוב המשך החיים.

אולי יעניין אותך גם:

• הפרעת סומטיזציה
• מהי סומטיזציה? על כאבים שמבטאים מתח נפשי
• פחד ממחלות
• כאב פסיכוסומטי
• מחלות פסיכוסומטיות
• טיפול בהיפוכונדריה
• אלקסיתימיה

 

לידת מת (stillbirth) מוגדרת כמוות ברחם, שמתרחש החל מהשבוע ה-20 להיריון. משמעות ההגדרה היא שהעובר מת בשלב בו יכול היה עקרונית לחיות מחוץ לרחם. זאת להבדיל מהפלות, שמתרחשות בשלב שבו אין לעובר אפשרות לחיות מחוץ לרחם. שכיחות לידות מת בעולם מוערכת ב-1% מכלל הלידות במדינות מפותחות וכ-2.6 מליון בשנה. לעתים קרובות מוות כזה מתרחש בהיריון תקין, באופן פתאומי, וההורים מקבלים את הבשורה על מות תינוקם ללא הכנה מוקדמת, ומגיבים בהלם ובזעזוע.

לידת מת היא מקרה מאוד ייחודי של שכול. בשונה ממצבים אחרים של הורים שכולים, ההורים האבלים לא הכירו את ילדם, ולכן הם לא מאבדים ילד שהיה חלק מעברם, אלא ילד שהיה אמור להיות חלק מעתידם. חלק מלידות המת מתרחשות בשלב מאוחר של ההיריון (חודש שמיני או תשיעי), לאחר חודשים של ציפייה ללידה ולהרחבת המשפחה. בנוסף על כך הלידה עצמה עלולה להיות טראומטית ולהוסיף על מורכבות האבל.

לידת מת היא חוויה מורכבת שכוללת אובדנים רבים, וביניהם כאלו שנוגעים להערכה עצמית, לשאיפה להורות, להיריון, לפחד מ(אי) יכולת להביא חיים אחרים, לזהות נשית, גברית והורית ועוד.

למרות המורכבות, החברה תופסת שכול על עובר כתהליך קל יחסית. אובדן עובר נראה לאנשים מבחוץ כפחות טראומטי ופחות קשה מאובדן ילד, והציפייה היא שההורים יתגברו על החוויה ויחזרו במהרה לשגרה תקינה. ציפייה זו משאירה את ההורים בודדים ומכונסים בכאבם. בעוד הכאב של הורה שכול "רגיל" מקבל גיבוי חברתי ומגייס תמיכה מתמשכת, כאבם של הורים שאיבדו את עוברם לעתים קרובות נותר מיותם ובלתי מתוקף, כלומר ללא אישור חברתי. זהו מצב שעלול להקשות על תהליך האבל ולהגביר את עוצמת הכאב הנפשי. מורכבות נוספת נקשרת לכך שלידת מת עלולה להשפיע גם על המשפחה כולה, כולל האחים, על ההתקשרות לתינוק שיוולד בהמשך ועל היחסים הזוגיים בין ההורים.

השפעות וסימפטומים לאחר לידת מת

מחקרים על לידת מת מדווחים על כמה השפעות שכיחות שמתפתחות בהורים:

• דיכאון וחרדה – בשנים שלאחר לידת מת עולה הסיכון לדיכאון ולחרדה. הסיכון לדיכאון וחרדה גבוה במיוחד בקרב נשים שאינן נשואות או בנשים שאינן זוכות לתמיכה נפשית מצד בעליהן. סיכון גבוה במיוחד לדיכאון ולחרדה נמצא כאשר האב מסרב לשוחח עם בת זוגו על התינוק ועל החוויה, והאם מתמודדת עם אבלה לבד. סימפטומים של דיכאון וחרדה נמצאו בעיקר בשנה וחצי הראשונות לאחר הלידה, אך הם עלולים להימשך גם שנים אחדות לאחר הלידה.
• תהליך אֵבל – נשים רבות מדווחות על כך שלפני אבחון המוות היו להן תחושות מוקדמות שמשהו לא בסדר. למרות זאת, האבחון התקבל בהלם, פחד ו/או טשטוש, ומלווה בתחושת בדידות. מיד לאחר האבחון מרבית האימהות מתמקדות בלידה שנחווית כמשימה קשה שיש לצלוח. חלקן מדווחות על תחושה של סיפוק או הקלה כאשר הן משלימות את משימת הלידה. מרבית הנשים מעריכות את האפשרות להיות במחיצת התינוק המת לאחר הלידה כחשובה, וחלקן מרגישות שהיו זקוקות לזמן רב יותר מכפי שהתאפשר עם תינוקן. תהליך האבל יכול להימשך בין שנה למספר שנים, ולעבור במשך הזמן שינויים רבים. נשים מתארות תחושות שונות בתהליך זה, וביניהן אובדן שליטה, פגיעה בזהותן כנשים ואימהות, בדידות, אשמה (בעיקר אם גורם המוות אינו ידוע) וחרטה על כך שלא שיתפו את ילדיהן בטקס הפרידה מהאח המת.
• יחסים זוגיים – בהקשר זה נמצאו ממצאים מאוד מגוונים, שכוללים הן סיכון מוגבר לפגיעה ביחסים הזוגיים בין ההורים, והן סיכוי מוגבר לחיזוק הקשר הזוגי וחיי הבית. נראה שכאשר שני ההורים מצליחים לתמוך ולחזק אחד את השני בתהליך האבל, הם חווים יחסים מספקים, מעשירים וטובים יותר מבעבר. לעומת זאת כאשר אחד ההורים חש בודד יותר או פגוע יותר בתהליך, וכאשר לא מתאפשרת התמודדות משותפת, עולה הסיכון לפגיעה במערכת היחסים.

 

כדאי לראות ו/או להחזיק את התינוק המת?

בעבר היה נהוג להרחיק את התינוק המת מהוריו מיד לאחר הלידה ולתת להורים תרופות הרגעה אם פיתחו מצוקה ניכרת. הנטייה הייתה שלא לדבר עם ההורים על האובדן, ולעודדם לחזור הביתה ולנסות למחוק מזיכרונם את ההיריון והלידה. גישה זו השתנתה בשנים האחרונות לכיוון של יותר עידוד לעיבוד האובדן, להחזקת הילד ולשמירת מזכרות ממנו. המחקרים חלוקים בדעותיהם בדבר השפעת המפגש בין הורים לתינוק המת, ויתכן שממצאים סותרים בנושא נובעים מכך שחלק מהמחקרים עוסקים בלידות מת מוקדמות (שבוע 18 להיריון ואילך) וחלקם ללידות מת מאוחרות. סביר להניח שחווית החזקת עובר בן 20 שבועות שונה מחוויית החזקת תינוק בן 30-40 שבועות, ויתכן שהתוצאות החיוביות של החזקת התינוק עקביות בעיקר במקרים של לידות מת מאוחרות.

סקירה עדכנית ומקיפה של מחקרים על החזקת התינוק המת (Kingdom ועמיתיה, 2015), מעלה שהימצאות עם הילד המת לאחר הלידה השפיעה לטובה על ההורים ועל התמודדותם עם השכול.  נראה שמרבית ההורים זקוקים לזמן מספק של מפגש עם תינוקם שבו יוכלו לחוש אותו ולהיפרד ממנו. כאשר נהלים של בית החולים אינם מאפשרים די זמן, ההורים עלולים לחוות חסר זה למשך שנים. עוד נמצא שהימנעות מראיית התינוק והחזקתו העלתה את הסיכון להתפתחות דיכאון וחרדה.

מחקרים מראים שכמעט כל האימהות (99.7%) שהחזיקו את תינוקן או לפחות ראו אותו שמחות על שעשו זאת. לעומת זאת 80% מהאימהות שלא ראו את תינוקן המת מתחרטות ומצטערות על כך. החרטה והצער בולטים גם בקרב אימהות שבחרו מיוזמתן לוותר על מגע עם ילדן לאחר הלידה ( Radestad et. al., 1995). הצער הוא על היעדר מזכרות וזיכרונות מהתינוק ועל החמצת טקס של פרידה. יצויין כי חלק מהנשים שהחזיקו את תינוקן המת חוו פחד בדקה הראשונה, אך לאחר מכן הן חשו בנוח עם תינוקן, רצו לראות ולחוש אותו וביקשו לנצור זיכרונות מרגעים אלו עימו.

ישנם הורים שמבקשים מהצוות הרפואי שינחה אותם, האם כדאי לראות ולהחזיק את התינוק לאחר הלידה או לא. ואולם, כאשר הילד נמסר לאם ללא התייעצות קודמת, כאקט טבעי וברור, היא כמעט תמיד מקבלת הזדמנות זו בברכה וחשה בנוחות רבה עם תינוקה. עוד נמצא שכאשר המיילדת אומרת כמה התינוק יפה, האֵם רוצה לראותו וחשה בנוח להחזיקו בחיקה. לצוות המטפל יש, אם כן, השפעה ניכרת על תגובת ההורים ועל נכונותם להיפרד מתינוקם. הורים חשים פחות מזועזעים ופחות בודדים כאשר הצוות הרפואי מתייחס לתינוק המת כאנושי ולא כאובייקט דומם וכאשר מתקיימת תקשורת בכתב ובעל פה לגבי אפשרויות שונות של פרידה מהתינוק לאחר הלידה. בשלב אבחון המוות מרבית ההורים כה המומים וכואבים, עד שהם אינם מסוגלים לעכל מידע שמעבר לאבחון עצמו. במצב זה הורים עשויים להיעזר בהנחיות בכתב שיתייחסו לסוגיות טכניות ורגשיות הנוגעות ללידה. למשל, לאפשרות להביא מצלמה לחדר הלידה ולהנציח באמצעותה את התינוק.

איך מרגישים האבות?

לידת מת היא תהליך שעוברים שני הורים. למרות זאת, מרבית המחקרים עוסקים באימהות בלבד, ורק מיעוטם מתייחס לצרכים ולתהליכים הרגשיים שעוברים האבות. מחקרים שמתייחסים לאבות מעלים שהאבות עוברים את אותו תהליך של הלם, צער והכחשה עם קבלת האבחון. אבות, בדומה לאימהות, נקשרים לתינוקם ומטמיעים זהות הורית עוד במהלך ההיריון. טכנולוגיות כגון מוניטור ואולטרה-סאונד מאפשרות כיום לאבות לתפוס את תינוקם באופן מוחשי ולחוש עצמם חלק בלתי נפרד מהתפתחות ההיריון וההורות. תהליך זה של התקשרות והורות מתעצם ככל שההיריון מתקדם ונעשה גלוי, כלומר "ציבורי". ככל שההתקשרות והזהות ההורית מתעצמת, כך גם ההתמודדות עם אובדן התינוק נעשית קשה ומורכבת.

עם זאת, אבות רבים נוטים שלא לבטא את רגשותיהם אלא לעמוד לרשות בת זוגם ולתמוך בה. זהו תהליך שמביא לידי ביטוי את המתח שבין ביטוי הכאב לבין תפקידו החברתי של הגבר כחזק, תומך בבת זוג
תו ודואג למשפחתו.

מה עוזר להורים לקראת לידת תינוק מת?

כאמור, הורים לרוב מרוויחים מהאפשרות לראות ולהחזיק את תינוקם (בעיקר אם הוא מת בשלבי התפתחות מאוחרים) ולשמור מזכרות ממנו. הם זקוקים לזמן מספק של התייחדות עם תינוקם ופרידה ממנו.

בנוסף, חשוב שיינתן הסבר על סיבת המוות במידה וזו ידועה. ההסבר עלול להקל על רגשות האשמה של הורים, לאפשר ציפייה ותקווה לעתיד ולצמצם תחושות של חוסר שליטה וחוסר אונים. קל יותר להתמודד עם סיבה ידועה וברורה מאשר עם אי ידיעה.

תמיכה מקצועית לאחר הלידה, אם באופן פרטני או דרך קבוצות תמיכה עשויה גם כן להשפיע לטובה. מחקרים מראים שליווי ותמיכה לאחר הלידה תורמים לצמצום דיכאון, חרדה ודחק בשנה וחצי שלאחר הלידה. אין כיום מחקרים על השפעות לטווח ארוך יותר.

טיפול פסיכולוגי לאחר לידת תינוק מת

טיפול נפשי עשוי לסייע להורים להתמודד עם שכול מיוחד ומורכב על תינוק שלא הכירו. כפי שנכתב, תהליך האבל על מות עובר אינו מקבל לגיטימציה חברתית, כפי שמתקבל אֵבל על ילד חי. כתוצאה מכך, הורים רבים מתמודדים עם רגשותיהם לבד. הם לרוב חוזרים לתפקד היטב בעבודה ובמשפחה, אך מתמודדים עם כאב נפשי עז. טיפול פסיכולוגי יכול ללוות את ההורה בתהליך האבל ולסייע לו לעבד את האובדנים ולהתחזק מבחינה נפשית.

לקריאה נוספת:

• טיפול פסיכולוגי בהורים שכולים
• האם אבל מצריך טיפול פסיכולוגי?
• התמודדות עם אובדן
• צמיחה מתוך שכול

אובדן של ילד הוא אחת ההתמודדויות הקשות ביותר עבור הורים. זוהי חוויה שמאתגרת את הזהות העצמית ואת האמונה הבסיסית ביכולת של ההורה להגן על ילדיו. הזהות האישית וההורית עוברת טלטלה, מכיוון שההורה נשאר ללא ילד שעבורו היה הורה. מאמר זה יעסוק בשני אתגרים מיוחדים עבור הורים שכולים:

1. המתח בין הורות לילד המת לבין הורות לילדים החיים
2. שימוש בתמיכה פורמאלית ולא פורמאלית

 

הורות לילד המת במקביל להורות לילדים החיים

הורה שמתאבל על מות ילדו שרוי בצער, במצוקה ובהתמודדות שלעתים מקשה עליו לתקשר עם ילדיו החיים בהתאם לצרכיהם. מחקרים מלמדים על תגובות שונות של הורים שכולים כלפי ילדיהם החיים. ישנם  הורים שמתעלמים וכאילו שוכחים את ילדיהם החיים, וישנם הורים שבעקבות אסונם חווים עצמם קרובים יותר לילדיהם החיים.

דוגמה ציבורית בולטת בהקשר זה עולה מסיפורו של המשורר נתן יונתן. יונתן שכל את בנו ליאור במלחמת יום כיפור. בשירים שכתב, כמו גם באתרי האינטרנט שלו, מתוארים אהבתו העמוקה לליאור וכאבי השכול על ליאור. מי שאינו מוזכר בכתיבתו של יונתן הוא בנו החי, זיו. זיו היה בן 13 בזמן ששכל את אחיו. בראיון שנערך עם זיו בצאת אלבום הבכורה שלו, אמר: "קשה מאוד במשפחה שכולה לקנות לך קול, לצאת מהשכול אל החיים ולהגיד 'אני כאן' ".

לשכול השפעה מתמשכת ומאוד משמעותית על אחים, השפעה שלא ניתן לבטלה. כאשר אחים שכולים יכולים לקבל תמיכה רגשית מהוריהם, התמודדותם עם השכול יכולה להיות טובה. אחים שכולים נקראים לעתים "מתאבלים שקופים", מכיוון שהם נחשבים צעירים מכדי לתפוס את משמעות האובדן והמוות. במצב כזה הורים ואנשי חינוך עלולים לחשוב שהאחים פטורים מהתמודדות עם האובדן, ואינם זקוקים לעזרה מיוחדת. החברה כולה נוטה להתגייס יותר לעזרת ההורים מאשר לטיפול באחים. זוהי כמובן תפיסה שגויה, ובהקשר זה נוכל לחזור לדברי זיו יונתן, עשרות שנים לאחר ששכל את אחיו: "אני חי ואני כאן ואני איבדתי את האח שלי ואני יום־יום מתגעגע אליו".

סכנת השקיפות גדולה במיוחד "בילדים הוריים". ילדים הוריים הם ילדים  שמתנהגים כהורים וכמטפלים של הוריהם שלהם. הם דואגים להוריהם, מטפלים בהם היטב וחשים אשמה אם הם מבטאים את רגשותיהם ואת הצורך שלהם עצמם בתמיכה.

התמודדות של משפחה שכולה כוללת שלושה צעדים קריטיים: הכרה מחודשת, ארגון מחודש והשקעה מחודשת. מדובר בשלושה שלבים שכל אחד מהם מהווה תנאי לבא אחריו. הכרה מחודשת במציאות של האובדן ושל הצרכים המשתנים של בני המשפחה מניחה את הבסיס לארגון מחודש של חיי המשפחה ושל התקשורת בתוכה, וזו מובילה לשינויים בסדרי עדיפויות חדשים של ההורים ושל המשפחה כולה.

הורים ששוכלים את בנם היחיד מתמודדים עם זעזוע של הזהות ההורית, מאחר ואין עוד ילד להיות לו להורה. לעומת זאת הורים ששוכלים את אחד מילדיהם מתמודדים עם אתגר מורכב, שיש בו אובדן של זהות ההורה של הילד המת, עם התמשכות הזהות ההורית לילדים החיים. ההתמודדות עם ילדים חיים שזקוקים לתמיכה בזמן שההורה עצמו שרוי באבל מייצרת לפעמים רגשות קשים של אשמה, צער וחוסר אונים. רגשות אלו עלולים להוביל להתכנסות ודיכאון הן של הורים והן של האחים השכולים.

תקשורת בין הורים שכולים לילדיהם החיים

במחקר חדש שהתבסס על ראיונות עם הורים שכולים (Rossetto, 2015), הועלו חמש אסטרטגיות התמודדות עם ילדיהם החיים:

1. תקשורת ישירה – שכוללת שיחות על הילד המת, מי היה ואיך היה, תקשורת על רגשות ומחשבות ועל האופן בו הילד המת ממשיך להתקיים בנפשם של בני המשפחה. התקשורת מתפתחת ככל שהילדים משתפים גם הם ברגשותיהם, בזיכרונותיהם ובמחשבותיהם. תקשורת ישירה מאפשרת הענקת משמעות לזיכרונות ולחיים. היבט נוסף בתקשורת ישירה הוא נחמה ועידוד. הורים שכולים יכולים להעניק לילדיהם החיים את תחושת היותם מיוחדים ויקרים,  ואת האמונה שאינם אשמים במות אחיהם. הם מסמנים  שהם נגישים לילדיהם למרות הצער והאבל עימו הם מתמודדים. המסר שלהם הוא שהילדים החיים חשובים לא פחות מהילד המת, ושהאחים בשום אופן לא אחראים למות אחיהם ולא יכלו לעשות דבר כדי למנוע אותו.
2. הסתרה – ישנם הורים שבוחרים לתמוך בילדיהם החיים באמצעות הימנעות (בדרגות שונות) מתקשורת על הילד המת. לפעמים הורים מסתירים את רגשותיהם כדי להימנע ממצב בו הם מפחידים את ילדיהם או מעיקים עליהם, ולפעמים הם אינם יודעים איך לגשת ולדבר עם ילדיהם על הנושא. במצבים קיצוניים, הילד המת הוא כמעט בגדר טאבו, ואי אפשר להתייחס לחייו או למותו בשיח המשפחתי. במצבים כאלו הורים ואחים שכולים מתקשים לעבד את האובדן ולבנות מנגנוני התמודדות שמבוססים על תקשורת ותמיכה.
3. חיזוק לכידות משפחתית – מדובר בהשתתפות בפעילויות ויצירת תחושת יחד. למשל, יציאה משפחתית לחופשות, לבית הכנסת, להליכה, לקניות, למשחקי כדורגל, לארוחות ערב וכו'. פעילויות כאלו מאפשרות ליצור לכידות, לבטא אהבה ונגישות ולהעביר מסר חשוב לפיו החיים לא נעצרו.
4. תקשורת עם העולם החיצון – עם בני המשפחה המורחבת, הקהילה, בית הספר וכו'. למשל, הורים שכולים עשויים להיעזר בהורי חברים של הילדים. משפחות שנענות להצעות של עזרה עשויות לחוש שאינן לבד, ושהן נהנות מתמיכה רחבה. נושא זה יידון באופן מעמיק יותר בהמשך המאמר.
5. אזכרות – מיוחדות ואוניברסאליות. למשל ימי זיכרון בתאריך פטירת הילד והשתתפות בפעילויות לזכרו, וכן השתתפות בטקסים לקבוצות או ציבורים שלמים (כגון יום זיכרון לאומי). מועדי זיכרון כמובן אינם מהווים תחליף לזיכרון המתמשך, אך הם עשויים להבחין בין זרימת החיים לבין עצירתם לפרקי זמן של התייחדות עם המת.

יצויין כי הורים שכולים רבים מצליחים לתמוך בילדיהם הנותרים וחווים בעקבות כך התחזקות אישית ומשפחתית. תמיכה חברתית וליווי מקצועי עשויים לסייע להורים לתמוך בילדיהם ולהתמודד עם האבל תוך חיזוק התקשורת המשפחתית. החלק הבא יעסוק בתמיכה חברתית פורמאלית ולא פורמאלית, ובשאלה מה ההורים צריכים ומה הם מספרים שעוזר להם בהתמודדותם עם החיים בצל השכול.

תמיכה חברתית בהורים שכולים

מה הורים שכולים רוצים? לאיזו תמיכה הם זקוקים בימי האבל ובשנים שלאחר אובדן ילדם? במחקרים שהתבססו על ראיונות עם הורים שכולים עלו המאפיינים הבאים כחשובים במיוחד בתוך מערכות התמיכה בהורים:

1. תמיכה בסביבה הטבעית – תמיכה לרוב ניתנת מסביבתם הטבעית של ההורים, והיא משקפת את עומק היחסים עם האנשים שמציעים את עזרתם. תמיכה קרובה מגיעה מחברים קרובים ובני משפחה, ואילו תמיכה פחות קרובה אך משמעותית יכולה לבוא מעמיתים לעבודה, מהורים של ילדים אחרים, מאנשי חינוך שהכירו את הילד וממטפלים. לפעמים הורים מפיקים תמיכה מסביבה שאינה מודעת לכך, כאשר עצם הישיבה במרכז קניות שכונתי, בבית קפה או בגינה ציבורית כשההורה נמצא עם אנשים אחרים, מספקת נחמה וביטחון מסוים.
2. קשרים מתמשכים – חשוב שהאנשים שתומכים בהורים יכירו בהשפעה המתמשכת של אובדן הילד על הוריו, במחשבותיהם על הילד ובזיכרונותיהם ממנו. כאשר חברים ובני משפחה מנסים להתעלם או להרחיק את הזיכרונות (גם אם מתוך כוונות טובות), או לדחוק בהורים להפסיק לחשוב על ילדם, תיווצר לרוב תחושה של חוסר הבנה ובדידות.
3. מחויבות ומסירות להורים השכולים – התמיכה המשמעותית ביותר באה מאנשים שמתעקשים לתמוך גם כשההורים מתכנסים בתוך עצמם, ואשר זמינים לסיפוק הצרכים העמוקים של ההורים. מדובר הן בחברים ובני משפחה והן אנשי מקצועות העזרה, שמעמידים את עצמם לרשות ההורים ללא סייג. במקרים אלו ההורים עשויים לראות את האנשים שתומכים בהם כחלק ממשפחתם שלהם. חלקם אומרים: "הם (חברים או מטפלים) נעשו חלק מהמשפחה שלנו".
4. עזרה מעשית – לעתים קרובות הורים שכולים זקוקים לכך שאחרים ייזמו עזרה ויציעו אותה באופן מעשי וספציפי. אמירות כגון: "אם אתה צריך משהו תגיד לי" אינן עוזרות, כי בתוך הכאב והטלטלה הנפשית ההורים לרוב לא יודעים למה הם זקוקים, ולא יודעים למה אפשר לצפות מאחרים. לעומת זאת הצעות עזרה קונקרטיות ("ניקח את הילדים שלכם מחר לטיול"; "ניקח על עצמנו את ארגון האזכרה"; "חשוב שתגיע לטיפול פעמיים בשבוע") יכולות להיות בעלות ערך רב.
5. מתן זמן ­ ­– הורים שכולים מעריכים עזרה של מתן זמן. למשל מעסיק שאינו דוחק בהם לחזור לעבודה וחברים שאינם לוחצים לחזור מהר לשגרה.
6. עבירות טובות – כאן מדובר באנשי מקצוע שמגמישים את הכללים כדי לעזור להורים באופן שאינו מקובל במקצועם. למשל, קשר מאוד אישי שנוצר עם היועצת החינוכית בבית הספר של הילד, עם העובדת הסוציאלית, אחות שטיפלה בילד או פסיכולוג. כאשר אנשים אלו חורגים מהכללים ומהגבולות הרגילים של מקצועם כדי לתת להורים משהו שהם זקוקים לו, ההורים לרוב מקבלים זאת ברגשות של תודה, הוקרה והקלה.
7. אותנטיות – חשוב שהתמיכה בהורים תהיה אותנטית ותכלול ביטויים ישירים וכנים של ההתמודדות עם השכול. הורים שכולים לרוב לא מפיקים תועלת מ"הליכה על ביצים" סביב מה שקרה להם, אלא מעריכים דיבור ישיר, כן ומאפשר. מובן שבתחום זה ישנם הבדלים בינאישיים שחשוב להיות קשובים להם. אם הורה מעדיף דיבור בלתי ישיר יש לכבד זאת, ולשים לב מתי ובאלו תנאים אפשר לשוחח עימו גם באופנים אחרים.
8. להיות מכוונים – בהקשר זה הכוונה היא להיבטים הלא מוחשיים של הקשר. לתמיכה מאנשים שמבינים את שפת הגוף ואת האותות הלא מילוליים של ההורים השכולים ונענים להם. למשל, הם מזהים מתי ההורים רוצים להיות לבד, איזו עזרה מתאימה ברגעים קשים במיוחד וכו'.
9. להיות עסוקים – הורים שכולים לעתים קרובות מוצאים נחמה ועזרה באפשרות להיות עסוקים במשהו, בין אם בעבודה או בחיי הפנאי. אפשר להיות עסוקים בבניית בית חדש, בהיריון נוסף, בפעילות הנוגעת לבית הספר וכו'. האפשרות להיות עסוק עשויה להקל על ההורה השכול, ואפשר לעזור לכך בשני אופנים: באופן הישיר, למשל יציאה עם ההורים לפעילויות פנאי, ובאופן עקיף, ע"י הימנעות מביקורת על העיסוקים החדשים. למשל, הורים שבוחרים בהיריון נוסף עלולים לחוש שאחרים מתייחסים לכך כאל ניסיון להחליף את הילד המת בילד חי. לרוב זה אינו המצב. ההורה השכול לא מנסה להחליף ילד בילד, וממילא החלפה כזו אינה אפשרית. הוא מנסה להעסיק את עצמו בגידול ילד, בהורות נוספת או בפעילות אחרת שתעניק לחייו כיוון ומשמעות.

הורים שכולים מספרים על כמה היבטים חשובים נוספים, שאחד מהם הוא קושי בהשגת תמיכה בחברה שמושקעת בעצמה. בחברות מסורתיות התרבות היא קהילתית יותר, ותמיכה במצבי אבל היא חלק בלתי נפרד ממהלך החיים. לעומת זאת בתרבות המערבית, שבה מרבית האנשים מושקעים עד מעל לראשם במרוץ של עבודה, משפחה ופרנסה, קשה יותר להורים לקבל תמיכה קרובה ונגישה. לפעמים ניתנת להם תמיכה מאוד מאסיבית בתקופה הראשונה
לאבל, ולאחר מכן הידידים ובני המשפחה חוזרים לשגרת חייהם ומותירים את המשפחה בבדידותה.

אלו שמצליחים לתמוך לאורך זמן במשפחה זקוקים גם הם לתמיכה ועזרה. אנשי מקצוע שמכופפים את הכללים ומושקעים במשפחה יותר ממה ש"מקובל" במקצועם עלולים לקבל כתף קרה במסגרת המקצועית שלהם, על אף שגם הם זקוקים להתייעצות ולתמיכה. סבים וקרובי משפחה אחרים לעתים קרובות תומכים בהורים השכולים, אך גם הם מתמודדים וזקוקים לתמיכה. התמיכה בהורים שכולים משפיעה באופנים רבים גם על התומכים עצמם, שגם כן זקוקים להתייעצות ולתמיכה.

טיפול פסיכולוגי או ייעוץ אישי עשויים לסייע להורים שכולים לעבד את אבלם ולבנות את החיים שלאחר אובדן ילדם. טיפול או ייעוץ עשויים לעזור להורים באתגר של תקשורת בריאה וקרובה עם ילדיהם החיים. כאמור, טיפול וייעוץ לעתים קרובות נדרשים לא רק להורים עצמם אלא גם לאנשים הקרובים להם, שתומכים בהורים ומתמודדים עם השפעותיו העקיפות של האבל.

ד"ר הדס הרמתי מטפלת בהורים ואחים שכולים שזכאים לטיפול דרך משרד הביטחון, אגף משפחות והנצחה.

לקריאה נוספת:

• האם אבל מצריך טיפול פסיכולוגי?
• התמודדות עם אובדן
• התמודדות של הורים למתאבדים
• צמיחה מתוך שכול

פוביה היא פחד עז מאובייקט, מקום או מצב, שחורג באופן ניכר מהסכנה המציאותית שטמונה באותו גורם. אדם שסובל מפוביה ישקיע מאמצים ניכרים כדי להימנע מחשיפה לגורם המפחיד. למשל, אדם שסובל מפחד מעליות עשוי לעלות 20 קומות ברגל כדי לא להשתמש במעלית, ואדם שסובל מפוביות מציפורים עלול להימנע מהליכה במדרכות, רחבות וכיכרות שיוׂנים מתאספות בהם.  מובן שלפעמים התנהגויות מניעה כאלו אינן אפשריות. למשל, אי אפשר להימנע לחלוטין ממפגש עם חרקים.

כדי להיחשב "פוביה", הפחד צריך לפגוע באופן משמעותי בחיי העבודה והחברה. פחד עז ממעליות פוגע מאוד בשגרת חייו של אדם שחי או עובד באזור של רבי קומות, אך הוא כמעט חסר משמעות למי שחי ועובד בקיבוץ, ולכן עבורו היא אינה מהווה בעיה משמעותית.

סוגים של פוביות

ההבחנה המקובלת היא בין חמישה סוגים של פוביות:

1. פוביות מבעלי חיים. למשל מנחשים, חרקים או עכברים
2. פוביות מסביבות טבעיות. למשל ממקומות גבוהים או ממאגרי מים
3. פוביות מדם, זריקות ופציעות. אלו כוללות גם פוביות מטיפולי שיניים, מבדיקות דם וכו'.
4. פוביות ממצבים. למשל ממצב של דיבור בחברה או ממבחנים
5. פוביות אחרות, מאובייקטים, מצבים או מקומות שאינם משתייכים לקטגוריות הקודמות. למשל פוביה מהקאות או מרעשים חזקים.

לפי "התנ"ך הפסיכיאטרי" העדכני (DSM-5), ניתן לאבחן פוביה אם במשך חצי שנה לפחות מתקיימים כל התנאים הבאים:

1. פחד עז ובלתי פרופורציונאלי מסביבה או מצב מסוים, מהימצאות או פוטנציאל של הימצאות אובייקט כלשהו (למשל נחש).
2. חשיפה לאובייקט הפוביה מעוררת תגובת חרדה מיידית, שיכולה להופיע בצורת התקף חרדה (התקף פאניקה).
3. האדם מכיר בכך שהחרדה שלו אינה פרופורציונאלית לסכנה הטמונה באובייקט
4. ישנם מאמצים להימנע מחשיפה לאובייקט הפוביה, כדי להימנע מתגובת החרדה
5. התנהגויות המניעה, החרדה והציפייה לאובייקט המפחיד פוגעות באופן משמעותי בשגרת החיים, בתפקוד בעבודה או בתפקוד החברתי

הקריטריון האחרון הוא הבעיה המרכזית בפוביות. אדם שסובל מפוביה עלול לצמצם באופן ניכר את אפשרויותיו. הוא עלול להימנע מעבודה בתפקידים שכרוכים בטיסות, להימנע מפגישות שמתקיימות בבניינים רבי קומות, להימנע ממצבים בהם יצטרך לדבר בפני אנשים, להימנע מנסיעה על כביש מהיר (אם זו הפוביה) או להימנע מבדיקות אצל רופא שיניים, מבדיקות דם ועוד.

המצב מחריף, כמובן, כשאדם סובל מכמה סוגים של פוביות. במצבים אלו גובר הסיכון להתפתחותן של הפרעות נוספות. כאשר פוביות אינן מטופלות, הן עלולות ליצור הפרעות חדשות. למשל, פחד מהקאות עלול להוביל להתפתחותן של הפרעות אכילה, ופחד ממקומות פתוחים עלול להיקשר לחרדה מוכללת (נרחבת), דיכאון ובדידות.

ואכן, כ-70% מהאנשים שסובלים מפוביות סובלים מהפרעות נוספות, כגון הפרעת חרדה כללית, הפרעות חרדה אחרות, הפרעות במצב הרוח, הפרעות אכילה, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית ועוד.

מה גורם לחרדות ופוביות?

האדם, כמו בעלי חיים רבים אחרים, "נולד" לפחד. מבחינה אבולוציונית ישנה חשיבות רבה לפחדים, כי הם מניעים התנהגויות שהן קריטיות להישרדות. פחדים מתעוררים מגירויים שנתפסים כמסוכנים. מה שמבחין פחד מחרדה, הוא שהחרדה נרחבת יותר, והיא מתקיימת גם בהיעדר סכנה מיידית. ישנו הבדל מאוד משמעותי בין פחד מג'וק שמתעורר כשרואים ג'וק בקרבת מקום, לבין פחד מג'וק שמתקיים כל הזמן, גם כשאין ג'וקים בסביבה, וגורם להזמנת הדברה מדי חודש כדי למנוע את האפשרות הקלושה ביותר למפגש עם ג'וק. ההבדל הוא שהפחד מג'וק שמטייל בפועל על הרצפה הוא חולף, ואילו חרדה מתמשכת מכניסת ג'וקים הביתה עלולה להיות מאוד שתלטנית ומתמשכת.

היכולת לפחד מסכנות שאינן מוחשיות נרכשת בעיקר בתהליכי התניה. לדוגמה, הגיוני שאדם שחווה היסחפות מפחידה במערבולת יפחד להבא ממה שמזכיר מערבולות ויירתע מכניסה למאגרי מים. זוהי דוגמה להתניה שפועלת במינים רבים. ואולם, הדמיון המפותח של האדם מאפשר לו להרחיב את ההתניות עוד ועוד, ולפחד גם מגירויים שכל קשר בינם לבין סכנות הוא עקיף ואף קלוש מאוד.

האם אפשר לפתח פוביות מכל דבר?

לא. למרות שישנה רשימה ארוכה של פוביות, זוהי בכל זאת רשימה מוגבלת. הרשימה המלאה כוללת פחות מ-200 פוביות, והפוביות הנפוצות ביותר מתכנסות לכמה עשרות בודדות, ביניהן פחד מגבהים, חרדה (פוביה) חברתית, פוביה מחרקים, מנחשים ומטיסות.

האבולוציה הכשירה אותנו לפוביות מסוימות, כך שקל יחסית לפתח פחדים מאובייקטים שהיוו בעבר סכנה לאבות אבותינו, מאשר מדברים שלא היו מסוכנים להם. הפוביות הנפוצות ביותר הן אלו שנוגעות למצבים שבאמת איימו על האדם הקדמון, וביניהן פוביות מחרקים, גלים, רעמים, נחשים, כלבים ואש. פוביות אלו הרבה יותר נפוצות מאשר פוביות מפטישים, רובים, סכינים, מכוניות ומכשירי חשמל, שהיום הם מסוכנים עשרות מונים יותר מחרקים ונחשים.

מהם הגורמים לפוביות?

1. גורמים גנטיים – מחקרים בתאומים מראים שלגנטיקה ישנו משקל מסוים בכל הפוביות הקיימות. ההשפעות הגנטיות נאמדות בכ-40%-60% עבור פוביות שמתפתחות בגיל צעיר וב-20%-40% בפוביות שמתפתחות בבגרות. כפי הנראה גנים שונים מעורבים בסוגים שונים של פוביות, ומשקלם של הגורמים הגנטיים תלוי בסוג הפוביה. למשל, הגורמים הגנטיים בפוביות מדם, זריקות ופציעות שונים מאלו שעומדים בבסיסן של פוביות מבעלי חיים או של פוביה חברתית. הגורמים הגנטיים מתחלקים לשני סוגים: גורמים שמגבירים את הסיכון לפחד מאובייקט או מצב כלשהו, וגורמים שפוגעים בתפקודם של מנגנונים לשחרור והרפיית מתח. חשוב לציין שהשפעת הגנטיקה אינה ישירה ואינה מספיקה. הגנטיקה לבדה אינה מסבירה את התפתחות הפוביה, וכדי שתתפתח פוביה נדרשות גם התנסויות חיים ישירות או עקיפות.
2. התנסויות חיים ישירות – טראומות עלולות להוביל להתפתחות הפרעות חרדה בכלל ופוביות בפרט. לפעמים פוביה מתפתחת כתוצאה מאירוע טראומטי שהוביל או לא הוביל להפרעת דחק פוסט-טראומטית. למשל, טראומה של תאונה עלולה להוביל להתפתחות של פוביה מפני מקום מסוים, פוביה מנהיגה או פוביות נלוות. לפעמים הטראומה היא התקף חרדה (התקף פאניקה) שהתרחש במקום או במצב מסוים. למשל, בעקבות התקף פאניקה שהתרחש בנהיגה במורד הר, עלולה להתפתח פוביה מנסיעה בירידות. חשוב לציין שהאירוע הטראומטי אינו צריך להיות גדול או מרשים. לפעמים גם אירוע קטנטן יכול להיקשר אסוציאטיבית לפחד עז, ולעתים קרובות האדם שסובל מפוביה כלל אינו יכול לזכור את החוויה שלאחריה התפתחה הפוביה. זאת ועוד, פוביה עלולה להתפתח זמן רב לאחר ההתנסות בחוויה מפחידה, מבלי שנוכל לקשרה באופן ברור לאותה חוויה.
3. התנסויות חיים עקיפות – פוביות מתפתחות גם כתוצאה מהתנסויות עקיפות, כלומר מלמידה דרך שמיעה מאדם אחר או דרך צפייה באדם אחר. למשל, צפייה בסרטים שמראים מעשים אלימים בחניונים תת קרקעיים עלולה להוביל להתפתחות פחד עז ואף התקפי חרדה בחניונים תת-קרקעיים. גם קבלת מידע מפחיד עלולה לעורר התפתחות פוביות. למשל, ילדים יכולים להפנים פחדים של ההורים, כשאלו מספרים להם על הדברים המפחידים. אם שמספרת לילדיה כמה היא פוחדת מעכברים, או כמה מסוכן להיפצע, עלולה לשתול בהם פחדים אלו.
4. גורמים שאינם ידועים – כאמור, אנשים רבים שסובלים מפוביות אינם יודעים לספר על אירוע מסוים שקדם להתפתחות הפוביה. הם מכירים בפוביה, אך לא יודעים מאיפה היא "באה" לה
   ם. חוקרים מתחומי האבולוציה מסיקים שפוביה מגירויים שסיכנו את אבות אבותינו יכולות להתפתח ללא אירועים מטרימים, מתוך מערכת ההפעלה הביולוגית. על אף שמדובר במערכת ביולוגית, היא מצוינת כאן בנפרד מהגורמים הגנטיים מפני שלא ידועה
   תשלובת גנטית מסוימת לפוביה מסוימת.

טיפול פסיכולוגי בפוביות:

בפנייה לטיפול פסיכולוגי, יש לשקול שאלה קריטית אחת: האם מדובר בפוביה ספציפית בלבד או בבעיות נפשיות מורכבות יותר?

טיפול באדם שסובל מפוביה אחת, ואינו סובל ממועקות או מצוקות משמעויות אחרות

במקרה כזה אפשר להיעזר בטיפול ממוקד, לרוב מסוג הטיפול הקוגניטיבי או ההתנהגותי. הטיפול ההתנהגותי לרוב נעזר באחת השיטות לחשיפה הדרגתית ומבוקרת לאובייקט הפוביה, תוך שיכוך התניית הפחד ויצירת התניות
חיוביות לאותו אובייקט. לדוגמה, אדם שסובל מפחד טיסה יכול לקבל טיפול באמצעות סימולטור טיסה, שמדמה תנאים של טיסה תוך קישורם לדברים טובים: למחשבות נעימות, לתחושות של שליטה, למוסיקה מרגיעה וכו'. ישנן שיטות שונות של חשיפה מבוקרת בטיפול התנהגותי: (1) חשיפה באמצעות הדמיה, למשל דימוי חזותי של האובייקט המפחיד עד ליצירת התרגלות והכחדה של תגובת הפחד (2) חשיפה חיה, שהיא חשיפה בפועל לאובייקט המפחיד בנוכחות המטפל (3) חשיפה אינטרוספקטיבית, לסימפטומים של פחד בלבד (למשל לסחרחורת או רעד) בסביבה מבוקרת. דרך נוספת לטיפול בפוביה ספציפית הי
א טיפול קוגניטיבי. הטיפול הקוגניטיבי עוסק לא בהתנהגות הפחד עצמה, אלא בעיוותי החשיבה שמובילים לחרדה. טיפול כזה יסייע למטופל לפתח חשיבה יותר רציונאלית ופחות מעוותת כלפי האובייקט או המצב. למשל, אדם
שסובל מפחד טיסה עשוי לקבל מידע על בטיחות הטיסה ועל הסטטיסטיקה שנוגעת לתאונות טיסה, ואדם שפוחד מבעל חיים מסוים יכול ללמוד על הסכנות המציאותיות (המועטות למדי) שנובעות ממגע עם אותו בעל חיים.

שימו לב שהנחת המוצא בטיפול הקוגניטיבי היא שמידע יעודד חשיבה רציונאלית, וחשיבה רציונאלית תפחית את תגובות החרדה. הנחה זו לעתים קרובות לא עומדת במבחן המציאות. מרבית האנשים שסובלים מפוביה יודעים שהפחד שלהם מוגזם ומכירים את הסיכונים המציאותיים, ובכל זאת לא מצליחים להיפטר מהפוביה.

טיפול באדם שסובל מפוביה אחת או יותר וממצוקות או הפרעות נפשיות נוספות

כאמור, כ-70% מהאנשים שסובלים מפוביות סובלים גם מהפרעות נפשיות נוספות, כגון חרדה כללית, התקפי פאניקה, PTSD, דיכאון, הפרעות באישיות, הפרעות אכילה, הפרעות בשינה וכו'. במקרים כאלו טיפול קוגניטיבי או התנהגותי הוא צר וממוקד מדי, וכנראה לא יועיל, וכדאי לפנות לטיפול פסיכולוגי אחר: דינאמי, הומניסטי או כל טיפול נפשי שמתמקד באדם ולא בסימפטומים בלבד. טיפול כזה יעזור לאדם להכיר את עצמו: את מחשבותיו, רגשותיו ותגובותיו למצבים אמיתיים ודמיוניים, ויסייע בהפחתת המתח הנפשי ובהגדלת היכולות האפקטיביות והבריאות. תמורות אלו עשויות להתבטא בהפחתה או היעלמות של הפוביות כמו גם בהקלה במצוקות הנלוות.

לקריאה נוספת:

• טיפול בחרדות קשות
• טיפול בפוסט-טראומה
• פחד ממחלות

 

אפשר לסווג אגרנות לפי שני מאפיינים מרכזיים:

1. רמות שונות של מודעות – ההבחנה המרכזית בהקשר זה היא בין אנשים בעלי מודעות טובה לקשייהם, לאלו שמכחישים את בעייתם. קשה לעזור לאדם שא
   ינו מכיר בבעיותיו, ולכן אגרנות ללא מודעות עמידה יותר מאגרנות מודעת.
2. עם או בלי רכישה מוגזמת – ישנם אגרנים שהתנהלותם אינה מאופיינת ברכישות יוצאות דופן, וישנם שאגרנים שנוהגים לרכוש דברים באופן אינטנסיבי. הרכישות מתבטאות בדרכים שונות, וביניהן קניות מרובות של דברים שאינם נחוצים, איסוף אינטנסיבי של חפצים חינמיים ו/או גניבות של חפצים. התנהגויות של רכישה מופרזת, אם ישנן, מחמירות את הבעיה, מכיוון שהן תורמות לערבוביה קשה יותר של כמות חפצים אדירה.

הסיווג לעיל חשוב מפני שהוא נותן מידע על האפשרות לסייע ועל עוצמת האגרנות. סיווג נוסף ישנו בין אגרנות שמלווה בהפרעות נוספות (OCD, הפרעות קשב וריכוז ועוד), לבין אגרנות "עצמאית". כמו-כן חשוב להבחין בין אגרנות לאספנות שאינה אגרנות, אלא מתבטאת באיסוף פריטים מסוג מסוים באופן מבוקר יותר, מבלי שהאוסף יסכן את היכולת לקיים סביבה היגיינית ותפקוד תקין.

לקריאה נוספת:

• טיפול באגרנות
• מה ההבדל בין אגרנות להפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD)?

 

האם הן בעצם אותו הדבר?

לא. לפעמים אגרנות מתקיימת בהפרעות נוירו-פסיכיאטריות אחרות, ביניהן הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD), סכיזופרניה ודמנציה, אך היא מתקיימת גם כהפרעה
עצמאית ומוגדרת ככזו ב-DSM-5, שהוא מילון הפסיכיאטרי האמריקאי. הגדרת אגרנות בנפרד מהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית בוצעה לאחר שהתברר שב-60%-80% ממקרי האגרנות אין הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית.

 

השוואה בין OCD לאגרנות:

	OCD	אגרנות
שכיחות	2% בכל הגילאים: שכיחות דומה בילדות, בגיל ההתבגרות ובבגרות	2%-5% עד גיל המעבר, מעל 6% בגילאי 55 ומעלה
מהלך הסימפטומים	סימפטומים באים בגלים, עולים ויורדים במהלך הזמן, עם נטייה להחמיר בתקופות לחץ	סימפטומים כרוניים, וללא התערבות נוטים להחמיר משמעותית לאורך זמן
גיל הופעת ההפרעה	משתנה, אך לרוב סימפטומים מופיעים כבר בגיל צעיר, בילדות או בגיל ההתבגרות	סימפטומים לרוב מופיעים בילדות או בגיל ההתבגרות, אך הם מייצרים לחץ ופגיעה תפקודית רק בגיל מבוגר יותר, בשנות ה-20-40.
מודעות לבעיה	ב-OCD, לרוב ישנה מודעות לכך שההתנהגות בעייתית ולא הגיונית. הסימפטומים הם אגו-דיסטוניים, כלומר נתפסים ע"י הפרט כבלתי רצויים (למשל: "אני לא מבין למה אני לא יכול להתגבר על זה")	הבדלים בין-אישיים במודעות. ישנם אנשים שמודעים לכך שהאגירה בעייתית, אך מרבית האגרנים אינם מכירים בקיומה של הפרעה נפשית, ומייחסים את הבעיות לסביבה (למשל: "אין בבית הזה מספיק מקום")

לקריאה נוספת:

• טיפול באגרנות
• סוגים של אגרנות

 

אגרנות מאופיינת בשמירה כפייתית של חפצים רבים ללא קשר לערכם. האגירה מלווה ברצון עז לשמור על דברים, ובמצוקה או בהססנות מתמשכת לגבי זריקת דברים. לפעמים, אך לא תמיד, הקושי להיפטר מחפצים מלווה ברכישה אינטנסיבית של חפצים בלתי נחוצים. העיסוק הכפייתי באגירה וכמות החפצים הנאגרים היא שמבדילה בין אגרנים לבין אנשים שאינם אגרנים. לרוב מתלווה לאגרנות גם קושי בארגון וסידור, מה שמוביל לערימות מעורבבות של אינספור פריטים. ללא עזרה, התנהגות אגרנית מובילה לצבירה של פריטים כה רבים, עד כי לא ניתן להשתמש בחללי המגורים באופן סביר. למשל, המטבח עמוס בערימות אדירות של חפצים, עד שאי אפשר להשתמש בו להכנת אוכל. אגרנות מובילה לנזקים פיסיים (בטיחותיים), רגשיים, חברתיים וכספיים, ולפעמים אף להתערבויות של רשויות החוק.

הסימפטומים של אגירה יוצרים מצוקה משמעותית ופוגעים בחיים החברתיים, התעסוקתיים ובתחומי חיים חשובים אחרים (משפחה, פנאי וכו'). בעוד האגרנים עצמם יכולים שלא לסבול מהאגרנות, התנהגותם יוצרת לחץ בסביבתם, שכוללת את בני המשפחה, שכנים, עמיתים לעבודה ועוד.

על פי ה-DSM-5, שהוא המילון הפסיכיאטרי האמריקאי שמקובל גם בישראל, אבחון של אגירה מתבסס על ארבעה קריטריונים:

1. קושי מתמשך לזרוק חפצים, ללא קשר לערכם הסביר (כלומר, קשה לזרוק חפצים בעלי ערך ושאינם בעלי ערך)
2. שמירת החפצים נועדה למנוע רגשות שליליים שנקשרים לוויתור עליהם.
3. צבירה משמעותית של חפצים שנערמים במקומות המחייה (לרוב בבית ובחצר)
4. התנהגויות הצבירה פוגעות באופן משמעותי בתפקוד

סיכונים ונזקים של אגרנות

מעבר למצוקות החברתיות והכלכליות, שני הסיכונים המרכזיים הם בתחום הבטיחות והבריאות.

כשהבית כולו מלא בערימות של חפצים, קל למעוד ולהילכד במפולת של חפצים. ידועים מקרים של אנשים מבוגרים שמעדו, שברו איברים ואף מתו מבלי שיכלו להזעיק עזרה. בנוסף, ערימות החפצים מקשה על ניקוי חלל המגורים, ולכך ישנן השלכות תברואתיות. ערימות בלתי מובחנות של חפצים מעלות גם את הסיכונים להתפשטות אש, למקקים ומכרסמים, לריחות קשים, צמיחת עובש, מזון נגוע ופגיעות היגייניות נוספות.

אגרנות מעלה את הסיכון למחלות שונות, וביניהן פיברומיאלגיה (כאבי שרירים מפושטים ותשישות), עייפות כרונית, משקל יתר, סוכרת, הפרעות שינה, דלקת פרקים, בעיות המטולוגיות (בכלי הדם), פגיעות בתפקודי לב ומחלות נוספות שנקשרות להזנחה עצמית.

סיכון נוסף למי שסובל מאגרנות ואלו שחיים איתו הוא בפינוי ממקום המגורים ואובדן קורת גג, בשל בעיות תברואה ודרישות השכנים ובשל הסתבכויות כלכליות.

שכיחות וגיל לאגרנות

ההערכה הרווחת היא כי שכיחות ההפרעה היא בטווח של 2%-5% באוכלוסיה והיא עולה אל מעל 6% בקרב אנשים שמעל גיל 55. בשונה מסימפטומים של OCD, שנוטים לעלות ולרדת בצורת "גל", סימפטומים של אגרנות נוטים להתגבר בהדרגה לאורך זמן.

גיל פריצת ההפרעה משתנה, אך במרבית המקרים (כנראה 80%) ישנם סימפטומים כבר בגילאי 10-20. בילדות, האגרנות מלווה בייחוס של תכונות אנושיות לחפצים ("הספל מרגיש ש…"). כמחצית מהאנשים מאובחנים לפני גיל 30. אגרנות לא מתחילה להתפתח בקשישים. כשיש אגרנות בקשישים, מדובר בהחמרה של סימפטומים שהחלו הרבה קודם לכן.

 ללא טיפול תרופתי ו/או פסיכולוגי, הסימפטומים מחמירים באופן משמעותי עם העלייה בגיל. כמחצית מהאנשים מאובחנים לפני גיל 30. אגרנות לא מתחילה להתפתח בקשישים. כשיש אגרנות בקשישים, מדובר בהחמרה של סימפטומים שהחלו הרבה קודם לכן.

מה אוגרים?

לרוב האגירה היא של עיתונים, קישוטים, פסלונים, אוספים וכוסות קפה. ישנם אנשים שאוספים בעלי חיים, לרוב מאותו מין (למשל רק חתולים, רק כלבים וכו'). במקרים אלו לרוב המודעות לבעיה נמוכה או אפסית, הפגיעה בתפקוד חמורה וישנם סיכונים בריאותיים מוגברים.

האם אנשים עם הפרעת אגירה מודעים לבעייתם?

ישנם אנשים עם הפרעת אגירה שמודעים באופן חלקי או מלא לבעייתם, ואולם, לפחות מחציתם אינם מודעים למצבם. הם אמנם חווים מצוקה, אך מייחסים את התנהגותם לכורח המציאות. למשל, לכך שחשוב לשמור על דברים מכיוון שאולי בעתיד יהיה צורך בהם. אדם הסובל מהפרעת אגירה עשוי לטעון שאמנם הבית מלא חפצים, אך הבעיה היא בכך שהבית קטן מדי. היעדר מודעות מקשה על קבלת עזרה. ואכן, אגרנים שאינם מודעים לבעייתם לרוב טוענים שאין להם צורך בטיפול או בהתערבות חיצונית כלשהי.

למה אנשים אוגרים חפצים?

מחקרים שמתבססים על ראיונות ושאלונים מראים שישנם ארבעה מניעים מרכזיים בהתנהגויות אגירה.

1. התקשרות רגשית לחפצים – החזקת חפצים רבים יכולה להיות מקור לנחמה ולתחושת ביטחון. החפצים מייצגים זהות אישית, ועל כן שמירתם מייצגת שמירה על זהות ועל הערכה עצמית. החפצים מוחזקים כתזכורת סנטימנטלית לאירועי חיים ("זה מזכיר לי את הטיול לונציה…"). מניע זה מתבטא בתגובות רגשיות עזות על האפשרות לזרוק משהו. למשל רצון למות כשזורקים פריט סנטימנטלי. אנשים עם הפרעת אגירה עשויים להגיד שלהשליך חפץ זה כמו לאבד חלק של העצמי או איבר מהגוף. ישנם שחשים אחריות לשמור על החפצים מכל רע, כאילו החפץ עצמו עשוי לסבול אם יושלך.
2. הימנעות מבזבוז – תחושה של אחריות למניעת בזבוז. מניע זה מוביל אנשים להחזיק חפצים לא בגלל שהם רוצים אותם או קשורים אליהם, אלא כדי להימנע מבזבוז של משהו שעוד אפשר להשתמש בו. חלקם בעלי מודעות סביבתית, ומעדיפים בבירור מחזור על פני בזבוז.
3. שמירת מידע – חפצים כוללים מידע, ולפעמים שמירתם משמשת לשמירת המידע שעליהם. ישנם אנשים ששומרים על עיתונים ישנים כי הם פוחדים שבעתיד יזדקקו למידע כלשהו שכתוב בהם. הם רוצים לשמור ולזכור מידע, והחפצים הם אמצעי השימור.
4. משיכה אסתטית – אגרנים עשויים להעניק משמעות אסתטית מהחפצים שברשותם. למשל, הם יראו בחפצים שגרתיים למדי (ספלים, קישוטים ועוד) כבעלי צורה וצבע מיוחדים, והם נהנים להביט בהם.

נראה שכל אדם שסובל מאגירה מוגזמת מכיר היטב לפחות את אחד המניעים לעיל. כקבוצה, האגרנים גבוהים בכל הארבעה מאנשים שאינם אגרנים. אך כיחידים, הם עשויים להתמקד במניע אחד או שניים, ולא בכל הארבעה.

מתי זו אינה אגרנות?

כשאגרנות מופיעה בגיל מבוגר, חשוב לשלול גורמים אורגניים להתנהגות. הגורמים האורגניים נקשרים לקשיים קוגניטיביים או תפקודיים, לפציעות ראש, דמנציה (הפרעות בזיכרון), ונזקים הנגרמים משימוש מופרז באלכוהול. כשהאגרנות מופיעה כחלק ממחלות נפש (בעיקר סכיזופרניה), לרוב יתלוו לה חוסר ארגון קיצוני וזוהמה. בנוסף, כאשר האגירה היא של חפצים מסוג מסוים בלבד, או כאשר הם מרוכזים בחדר אחד בלבד, אין מדובר בהפרעת אגרנות, אלא יותר בסוג כלשהו של אספנות.

טיפול באנשים עם הפרעת אגרנות

כאמור, אגרנים רבים אינם מודעים לבעייתם (או שאינם מודעים לחומרת הבעיה), ולכן מעטים מהם פונים לטיפול ביוזמתם. כאשר ישנן פניות לטיפול, הן לעתים קרובות נובעות מיוזמה של אחרים. למשל התערבות של קרוב משפחה, שירותי הרווחה, המשטרה או נציגי תברואה.

פניות עצמיות לטיפול לעתים קרובות נובעות ממצוקות נלוות לאגרנות. כ-75% מהאגרנים סובלים מהפרעות חרדה או דיכאון, ואיתן הם פונים לטיפול. סיבות נוספות לפניה לטיפול נוגעות להפרעות אחרות שמתקיימות לצד האגרנות, כגון הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) או הפרעת קשב וריכוז (ADHD).

נכון להיום, חסרים מחקרים שבדקו יעילות לאורך זמן של טיפולים באנשים עם הפרעת אגירה. המחסור במחקר בתחום נובע מכך שרק ב-2013 הפרעת האגרנות הוכרה כנפרדת מ-OCD, וכל המחקרים שנעשו עד אז התייחסו אליה במסגרת של OCD.

הטיפול בהפרעת אגירה יכול להיות תרופתי ופסיכולוגי:

טיפול תרופתי – הטיפול התרופתי דומה לזה שניתן בהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, ולרוב מבוסס על תרופות נוגדות דיכאון וחרדה באחד משני סוגים: מעכבי ספיגת סרוטונין (SSRI, למשל ציפרלקס), ומעכבי ספיגת סרוטונין-נוראפינפרין (SNRI, למשל ויאפקס). יש לציין שמחקרים הנוגעים להשפעת התרופות על תסמיני אגרנות לא מספקים תוצאות חד-משמעיות, בעיקר מכיוון שרובם מתמקדים באגרנות כחלק מהפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD), ולא ב"אגרנות עצמאית". במחקרים שנעשו על אנשים שסובלים מ-OCD, השפעת התרופות על אגרנות הייתה חלשה מזו שהייתה ל-OCD שאינו אגרני.

טיפול פסיכולוגי – ישנם כמה סוגים של טיפולים פסיכולוגיים שמסייעים לאנשים עם התנהגויות אגירה. טיפול קוגניטיבי-התנהגותי שעוסק בתפיסות ובחרדות הנוגעות לזריקת חפצים. הטיפול הקוגניטיבי מנסה לסייע בהגמשת
המחשבות המקושרות לאגירה. למשל להערכת יתר של הערך האסתטי של חפצים שנאספים, של תועלתם, של ייחודם ושל חשיבותם הרגשית. הטיפול ההתנהגותי משלב הצבת מטרות, אימון על במיון חפצים לפי ערכם והשלכת חלק מהם בהתאם והתנגדות לרכישת חפצים. בטיפול כזה ההתנסות בזריקת חפצים היא הדרגתית, ומתרחשת בקליניקה בנוכחות המטפל. יתרונו של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוא גם חסרונו: זהו טיפול שמתמקד בעיקר בתסמינים ובמחשבות הגלויות, ומסייע באמצעות כלים פרקטיים ותרגולים. הבעיה היא שטיפול כזה אינו עוסק בצרכים ובמחשבות עמוקות יותר. אם צרכים, רגשות ומחשבות בסיסיות אינם זוכים לעיבוד בטיפול, התוצאה עלולה להיות החלשה של סימפטומים לאגרנות והתפתחות סימפטומים אחרים. טיפול פסיכו-דינאמי יוצא מנקודת הנחה שסימפטומים של אגרנות מבטאים צרכים, תפיסות ורגשות הנוגעים לתפיסות האדם את עצמו ואת העולם. אם הטיפול יאפשר עיבוד מוצלח של תפיסות ורגשות, הצורך באגירה יפחת או אף יעלם באופן טבעי. חשוב להוסיף שטיפול דינאמי אינו שולל עבודה עם כלים ותרגולים, ולעתים קרובות הוא אף מעודד שימוש בהם. אך הוא יעשה זאת לא דרך חוברת הוראות מוכנות מראש, אלא בתנאים שיעודדו את המטופל להמציא את הכלים והתרגולים הנכונים עבורו.

לקריאה נוספת על אגרנות

• מה ההבדל בין אגרנות להפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD)?
• סוגים של אגרנות

ענת (שם בדוי), בת 26, חשה מאז שזוכרת את עצמה שלא בנוח במחיצת אנשים. תמיד רצתה להיות יותר חברותית ויותר קלילה עם חברים, אבל למעשה הייתה מדברת מעט ומתחברת מעט. כשהייתה רוצה לומר משהו, לרוב חששה להישמע טיפשית. פחדה שאף אחד לא יתייחס לדברים והיא תישאר נבוכה ומושפלת. בתיכון היו לה כמה חברות, אך היא לא הרגישה בטוחה במחיצתן,  והתאמצה מאוד לרָצות אותן ולנהוג לפי דרישותיהן. עם הזמן המאמץ התיש אותה, והיא התרחקה מהן. בצבא היה לה חבר ראשון במשך מספר חודשים. בתחילה הביישנות שלה מצאה חן בעיניו, אך בהמשך טען שהיא סגורה בפניו ולא מאפשרת לשום דבר להתפתח, ולבסוף ויתר על הקשר. ענת לא חיפשה קשר זוגי נוסף, כי הרגישה את עצמה לא מתאימה, לא שווה, ובוודאי לא אטרקטיבית בעיני בני גילה.

ענת לומדת כיום בחוג למדעי המחשב. היא בחרה במחשבים מפני שחשבה שזהו תחום שיאפשר לה למצוא עבודה שאינה תובעת תקשורת יומיומית עם אנשים. לפני כשנתיים פנתה לטיפול שבו תיארה מחשבות מעיקות של חוסר ערך, בדידות, וקושי ביצירת קשרים חדשים ובשמירת קשרים קיימים. הטיפול היה מאתגר מבחינתה. מצד אחד מאוד רצתה לשתף את המטפלת במחשבותיה ורגשותיה, אך מצד שני חששה שהמטפלת תראה כמה היא "כלום", או חמור מכך, שתחשוב שהיא פסיכית.

 

ענת מציגה בפנינו תמונה שמתאימה להפרעת אישיות נמנעת. זוהי הפרעה שנראית דומה לחרדה חברתית, אך כפי שנראה ישנם הבדלים בין השניים, ומאמר זה יתייחס אליהם.

מהי הפרעת אישיות נמנעת?

הפרעת אישיות נמנעת היא דפוס נרחב של הימנעויות חברתיות, תחושת חוסר התאמה ורגישות יתר לביקורת, שמתחילה בגיל צעיר ומתקיימת במסגרות שונות. דפוסים אלו כוללים לפחות ארבעה מתוך התנאים הבאים:

1. נמנעים מפעילויות ומסגרות עבודה הכרוכות בתקשורת עם אנשים
2. נמנעים מהתחברות לאנשים כול עוד אין ביטחון לאהבה וקבלה מהם
3. מאופקים ביחסים אינטימיים (כולל איפוק ביחסי מין) כי חוששים מלעג ומבוכה
4. מוטרדים וחוששים מהשפלה, ביקורת ודחייה בסיטואציות חברתיות
5. נמנעים מיצירת קשרים חדשים, מתוך תחושה שאינם מספיק טובים או מתאימים
6. תופסים עצמם כחסרי יכולות חברתיות, לא מושכים מבחינה אישית, או נחותים מאחרים.
7. לרוב נמנעים מנטילת סיכונים אישיים או השתתפות בפעילויות חדשות שעלולות להתברר כמביכות

שכיחות ההפרעה נעה בין:1%-10%, והיא גבוהה בהרבה בקרב אנשים שסובלים מחרדה חברתית.

איך מתפתחת אישיות נמנעת?

כל הפרעות אישיות מתפתחות מגיל צעיר, ובכולן הכיוון הוא מהקל אל הכבד, כלומר מסימפטומים קלים אל דפוסים נוקשים וחמורים יותר. אמנם לא תמיד סימפטומים קלים מחמירים, וישנם אנשים ששומרים על רמה קלה של סימפטומים מבלי שיחריפו, אך מי שסובל מהפרעת אישיות נושא בעברו גם שלבים קודמים שבהם הסימפטומים היו זניחים.

כל הפרעות האישיות מתפתחות מתוך מפגש בין פוטנציאל גנטי (כלומר ביולוגי) לבין התנסויות חיים. ההשפעות הגנטיות לרוב מורכבות, ומעורבים גנים רבים מאוד. הגנטיקה בלבד אינה מספיקה, וההערכה היא שהתרומה הגנטית לביישנות ולהתנהגות חברתית מעוכבת היא כ 40%-50%. במצב זה, הגנטיקה מביאה את הפוטנציאל בלבד, ומימושו תלוי בגורמים סביבתיים רבים.

בהתייחס לגורמים הסביבתיים, מהלך ההתפתחות של ההפרעה מתקיים כנראה בשלושה שלבים עיקריים:

1. בתחילה החרדה היא תגובה נורמטיבית לגמרי בתוך יחסים חברתיים. היא מתפתחת בתוך קשרים זמינים בהתאם לגיל: בינקות הקשרים הם בעיקר עם ההורים, בילדות נוספים גם קשרים חברתיים ובגיל ההתבגרות נוספים יחסים רומנטיים ומיניים. תגובת הפחד תעלה במצבים בהם קשרים אלו מאיימים על תחושת הביטחון והשייכות.
2. בשלב השני, כשלים חוזרים ונשנים ביצירת ביטחון ביחסים מובילים להתנהגות של מניעה ונסיגה. למשל, הימנעות מדיבור בכיתה מפחד של תגובות לעג מחברים. בתהליך של התניה, סיטואציות חברתיות נקשרות יותר ויותר לפחד, מבוכה והימנעות.
3. בשלב השלישי התנהגויות המניעה יוצרות בידוד. הבידוד מייצר חוסר בתמיכה חברתית וירידה בהערכה עצמית. מכיוון ששתי המשענות הללו (תמיכה חברתית והערכה עצמית) חלשות, הן אינן עוזרות להתמודד עם סיכונים חברתיים נוספים, ובמצב זה כל מפגש חברתי נחווה כאִיום מבהיל.

המהלך לעיל מתאר את הנסיבות החברתיות בהן מתפתחת אישיות נמנעת. במרבית המקרים, הבסיס נוצר בהתפתחות של התקשרות לא בטוחה. התקשרות לא בטוחה נבנית כשהיחסים הראשוניים בין תינוק להוריו לא מספקים סביבה שאפשר לבטוח בה ולהישען עליה, והתינוק (או הילד) מסיק שאין על מי לסמוך ואין במי להיעזר. הוא קולט את האחר כביקורתי, עוין, או אדיש, ובחלק מהמקרים כמי שאינו מסוגל לספק צרכים פיסיים ורגשיים בסיסיים. תפיסה זו של יחסים מכאיבים ומאכזבים נוטה להתפשט בהמשך החיים אל מעבר ליחסי הורה-ילד, ליחסים חברתיים וזוגיים, מה שמניע את כדור השלג שתואר בשלבים לעיל.

יחסים לא בטוחים בין הורה לילד אינם הבסיס היחיד להתפתחות של אישיות נמנעת. בסיס נוסף הוא אורח החיים המודרני, שכושל גם הוא באספקה של קשרים תומכים וקרובים. האבולוציה של האדם לא הכינה אותנו לחיים בערים סואנות, בניכור ובתקשורת אלקטרונית. היא טבעה בנו צורך עז בקשרים קרובים ומתמשכים. אבותינו חיו בקבוצות שבטיות שמָנו רק עשרות אנשים שמכירים היטב אחד את השני ומספקים זה לזה את כל צרכיהם. הטענה האבולוציונית אומרת שהפרעות חרדה והפרעות אישיות רבות מתפתחות בתגובה לאי התאמה בין הצרכים הבסיסיים לקירבה ואינטימיות, לבין אורח החיים המנוכר שנבנה בחברות של ימינו.

הפרעת אישיות נמנעת וחרדה חברתית

הפרעת אישיות נמנעת וחרדה חברתית הן שתי הפרעות שמופיעות לעתים קרובות יחד, כשהמכנה המשותף ביניהן הוא מבוכה, ביישנות ופחד במצבים חברתיים. תסימינים אלו נמשכים זמן רב, לרוב לאורך שנים. הן בעלי אישיות נמנעת והן אנשים עם חרדה חברתית מעוניינים בקשרים חברתיים, אך מרגישים מאויימים ונבוכים מול אנשים. במגוון מחקרים נמצא שאנשים רבים שסובלים מחרדה חברתית מאופיינים גם באישיות נמנעת (בממוצע 56%, כשהטווח הוא 22%-89% במחקרים שונים), וחוקרים וקלינאים רבים תוהים האם מדובר בשתי הפרעות שונות, או ברמות שונות של אותה הפרעה.

רוב החוקרים מתארים חרדה חברתית והפרעת אישיות נמנעת כהפרעות שממוקמות בשני קצוות של אותו רצף. בקצהו המתון או המינורי ביותר של הרצף נמצאת חרדה חברתית מתונה ("נורמאלית") וביישנות. בהמשך הרצף, לכיוון המחמיר יותר, חרדה חברתית מוכללת, ובקצה החמור נמצאת הפרעת אישיות נמנעת. לפי גישה זו אישיות נמנעת היא הגרסה הקיצונית ביותר של חרדה חברתית. ראייה זו תואמת את העובדה שישנם אנשים שסובלים מחרדה חברתית ללא אישיות נמנעת, אך מקרים הפוכים (של אישיות נמנעת ללא חרדה חברתית) הם מעטים.

גישה אחרת טוענת שאין מדובר ברצף אחד, אלא בשתי הפרעות שונות במהותן, כשהפרעת אישיות נמנעת מאופיינת ברמות גבוהות של לחץ, פגיעה בתפקוד ודיכאון ביחס לחרדה חברתית "בלבד" (ללא אישיות נמנעת).

 

מה מבדיל הפרעת אישיות נמנעת  מחרדה חברתית?

אנשים בעלי הפרעת אישיות נמנעת נבדלים מאלו שסובלים מחרדה חברתית בעיקר בהיבטים הבאים:

1. הערכה עצמית נמוכה – בקרב בעלי אישיות נמנעת נראה הערכה עצמית נמוכה במיוחד, תחושות נחיתות ועיסוק מייסר בהשוואות לאחרים שלרוב נראים יותר מוצלחים. אנשים עם אישיות נמנעת חשים שהם לא טובים ולא מתאימים לחברה כמו אחרים. הם חשים עצמם פחות בעלי ערך ופחות מושכים מאחרים. בחרדה חברתית אין בהכרח תחושות נחיתות ועיסוק אינטנסיבי בהשוואות.
2. גיל – אישיות נמנעת מתפתחת מגיל צעיר, והיא מאופיינת פחות בחרדה ויותר בתחושת זרות ובדידות. אנשים עם אישיות נמנעת עשויים לומר: "מעולם לא חשתי את עצמי שייך", או: "מעולם לא הרגשתי מתאימה לחברה". במקרים רבים, תחושות אלו זכורות למטופלים עוד מילדות, ואפילו מגיל הגן. חרדה חברתית, לעומת זאת, מתפתחת בגיל מתקדם יותר, לרוב לא לפני גיל ההתבגרות.
3. יחס לדחייה – אנשים עם אישיות נמנעת תופסים דחייה ככללית ונרחבת. למשל, כשהם מקבלים ביקורת על משהו שעשו, הפירוש שלהם הוא: "חושבים שאני לא שווה כלום". עבורם, ההימנעות היא מנגנון שמשמש לבריחה מתוצאות כה מכאיבות. לעומת זאת בחרדה חברתית ללא אישיות נמנעת, ביקורת אינה נתפסת כדחייה טוטאלית, אלא כמתייחסת להיבט כלשהו (ביצועים בלימודים או בעבודה וכו'). בשני המקרים ביקורת מייצרת בושה והשפלה, ובשניהם הרגישות אליה גבוהה, אך בעלי אישיות נמנעת מעניקים לה משמעות קטסטרופאלית יותר, של עצמי פגום וחסר ערך.
4. יחסים ארוכים – אנשים עם אישיות נמנעת לעתים קרובות חשים יותר בנוח עם זרים או עם אנשים שהיחסים עימם חולפים, מאשר עם אנשים קרובים. לעומת זאת בחרדה חברתית, לרוב יש נוחות רבה יותר עם אנשים קרובים, מפני שעוצמת החרדה יורדת ככל שהיחסים מתמשכים ומתהדקים.
5. רגש דומיננטי – בהפרעת אישיות נמנעת, הרגש הדומיננטי הוא בידוד, זרות ומבוכה, בעוד שבחרדה חברתית הרגש הדומיננטי הוא פחד וחרדה.
6. טיפול – לרוב, השינויים בהפרעות אישיות איטיים יותר מאשר בהפרעות חרדה. לכן אנשים עם אישיות נמנעת זקוקים לטיפול מתמשך, ונדרשת סבלנות מהמטפל ומהמטופל לקצב איטי יחסית, של שינויים.

טיפול פסיכולוגי באנשים עם אישיות נמנעת

טיפול פסיכולוגי מציע במסגרת של קשר מיוחד בין שני אנשים, מטפל ומטופל, שבתוכה מתרחשים תהליכים אישיים ובין-אישיים. המטפל מגיע עם ניסיון וידע מקצועי, ולרוב עם יכולת לאמפתיה ורצון לסייע. המטופל מגיע עם כאב ועם כמיהה לשינוי משמעותי בחייו. הוא רוצה לשחרר דפוסי התנהגות מגבילים ולפתח מרחב נפשי מרווח ובשל יותר. במקרה של אישיות נמנעת, המטופל מגיע עם רצון למצוא דרך ליצור ולפתח יחסים מספקים יותר, ולצמצם את התנהגויות המניעה שמגבילות כל כך את קשריו עם אנשים.

יחסים טיפוליים טובים עשויים לסייע למטופל לבחון את תפיסותיו ולהיות נגיש יותר לרגשותיו ולמחשבותיו. זהו תהליך של העמקת ההיכרות הפנימית בתוך מסגרת של יחסים אנושיים מוגנים. אנשים רבים מצליחים באמצעות טיפול להעמיק ולהעשיר גם את יחסיהם במעגלי חיים אחרים, משפחתיים וחברתיים. בהדרגה, נבנית יכולת ונכונות ללקיחת סיכונים חברתיים, שבאופן לא מפתיע מסייעת להתגבר על עכבות ולחוות התקשרויות טובות.

זהו תהליך הדרגתי ומתמשך, שאין בו הבטחות ופתרונות קסם, אך יש בו הזדמנויות ואפשרויות רבות.

בנוסף לטיפול הפסיכולוגי, אפשר בהתאם לצורך להיעזר גם בטיפול תרופתי (בעיקר תרופות נוגדות דיכאון וחרדה). כמו-כן אפשר לנסות טיפול קבוצתי, שיתרונו בתרגול חי במערכת חברתית מוגנת.

לקריאה נוספת:

• תחושת בדידות
• התמודדות עם בדידות
• טיפול בחרדה חברתית
• גמגום וחרדה חברתית
• סימפטומים של חרדה חברתית

 

התעללות היא מצב מתמשך שבו אדם אחד (או יותר) פועל באופן עקבי להחלשת אדם אחר, לרוב תוך גרימת מבוכה, השפלה ותחושות פחד וחוסר אונים. התעללות מתמשכת משמשת כאמצעי לשליטה, לצבירת כוח ו/או ולהגנה מפני תחושות קשות של המתעלל כלפי עצמו. לעתים קרובות המתעלל זקוק להתעללות כדי להרגיש חזק, שולט ובעיקר מנותק מקשייו שלו. למשל, גבר מתעלל משתמש באלימות כדי שלא לחוש עד כמה  הוא חווה את עצמו כחלש, רדוף וחסר סיפוק מחייו. כשהוא צועק או מקלל הוא מרגיש כאילו יש לו הרבה מאוד כוח. באופן לא מודע הוא משפיל את האחר (אשתו / ילדיו / עובדיו) כדי שלא לחוש את עצמו מובס ומושפל.

התעללות רגשית / התעללות נפשית בזוגיות

התעללות רגשית והתעללות נפשית הם ביטויים נרדפים לאותה תופעה, שתוארה למעשה בפיסקה הקודמת. הכוונה לרוב היא להתעללות שאין לה ביטויים מוחשיים כגון סימנים בגוף (במקרה של אלימות פיסית), רעב (במקרה של מניעת אוכל), אונס (במקרה של אלימות מינית, שכמובן כלולה בקטגוריה של אלימות פיסית) וכו'. תחת זאת, מתקיימת פגיעה עקבית ומתמשכת בנפשם של בן או בת הזוג: בבטחונו או בטחונה העצמי, בתחושות של כשירות ומסוגלות ואפילו ביכולת להבחין בין אמת לשקר, בין בדיון למציאות. אם הצד המתעלל מספיק מניפולטיבי, הוא יכול לאורך זמן לגרום לבן או בת הזוג להרגיש מטומטמ/ת, חסר/ת יכולת, אשמ/ה בכל מה שמשתבש, נחות/ה, לא ראוי/ה ועוד. אחת התוצאות החמורות של התעללות נפשית היא עיוות קשה בתפיסת המציאות. הצד המאויים, גבר או אישה, מתקשה להבחין בין מה שלגיטימי ומה שלא, והוא עלול אף להצדיק את התנהלותו של המתעלל בהאשמה עצמית ("אני באמת פסיכית, איך יכולתי לעשות את זה? השנאתי את עצמי עליו עד כדי כך שהוא לא יכול לסבול אותי"). ביחסים רוויי אלימות נפשית, קורבן ההתעללות עלול לפתח מצב של אמונה כמעט

 עיוורת בבן הזוג המתעלל. וכפי שאמרה לי מטופלת בעבר: "לא רציתי להתחתן איתו, אבל נכנסתי להיריון, והוא אמר שמרגע זה אין לי ברירה, והאמנתי לו שאין לי ברירה. הייתי במצב שיכולתי להאמין לכל דבר שהוא אמר בביטחו

ן של אדם חכם ומלומד").

סוגים של התעללות נפשית

התעללות היא תופעה נפוצה למדי בתוך מערכות יחסים זוגיות, והיא מופיעה בצורות מאוד מגוונות. לכן, אפשר לסווג אותה לכמה ממדים. למשל: התעללות פיסית, כלכלית, מינית או רגשית. סיווג נוסף מתייחס מבחין בין התעללות נפשית גלויה להתעללות נפשית סמויה. הגלויה לכאורה יותר קולנית וקלה לזיהוי ("זה זה") מהסמויה. קל יותר לזהות התפרצויות זעם כסוג של התעללות, מכיוון שכל מי שנוכח רואה שאכן מדובר במופע מילולי (ולפעמים גם פיסי) אלים, מפחיד וקיצוני. קשה יותר לזהות ביקורות מתמשכות כסוג של התעללות, שהרי ביקורות נתפסות גם כמשהו לגיטימי, ולפעמים אף בונה.

התעללות נפשית סמויה

התעללות סמויה מטבעה יכולה להיות חמקמקה וקשה לזיהוי. מדובר בהתנהגויות שיכולות להיות שקטות ומרומזות, ולמרות זאת הן מבטאות עוינות מתמשכת ומכוונות להשפלה והחלשה של האחר. למשל ענישת בן או בת זוג על "התנהגות רעה" באמצעות התעלמות מתמשכת. אנשים רבים מספרים שבני זוגם מענישים אותם בשבועות ואף חודשים של שתיקה. לרוב רק התנצלות או חזרה למוטב של ה"חוטא/ת" תביא להפסקת  החרם ולהתייחסות מצד בן הזוג המתעלל. דוגמה אחרת להתעללות סמויה היא ביקורתיות מוגזמת ומתמשכת (ובלשונה של מטופלת: "לכל דבר שעשיתי הוא היה מגיב בבוז ובהפחתת ערך"), קואליציות סמויות עם הילדים כנגד בן-הזוג ("היו לו שמות גנאי כלפי, שהיו נאמרים במעין משחק משותף שלו ושל הילדים. הם היו נהנים לרדת עליי"), הלבנת פנים בפני חברים ובני משפחה מורחבת, דרישות מיניות משפילות ועוד.

להתייעצות ראשונית לחץ כאן

גברים מתעללים – מיהם?

תחילה חשוב לציין שהתעללות בתוך יחסים זוגיים אינה נחלתם של גברים בלבד. במקרים רבים האישה מתעללת בבן זוגה, ולפי הערכות כלליות במחצית מהמקרים מדובר בהתעללות הדדית.  מאמר זה מתמקד בגברים מתעללים לא כדי להציג את התופעה כגברית, אלא כדי להסביר מאפייני אישיות שנתפסים כגבריים ואשר מנבאים התעללות מצד גברים.

ישנם כמה מאפיינים שכיחים לגברים מתעללים. לעתים קרובות מדובר באנשים מאוד חברותיים ומרשימים, שמחוץ לבית הם נחשבים לנדיבים, טובי לב ומתחשבים. לפעמים קשה לחשוב עליהם כפוגעניים או אלימים בביתם שלהם. חלקם אנשי רוח ואקדמיה ובעלי מקצועות מכובדים אחרים. ישנם משוררים וסופרים שכותבים ברגישות רבה ומפתחים ערכים חברתיים נאורים, אך בבני או בנות זוגם נוהגים בגסות ובאכזריות. לקריאה על מאפיינים מפורטים יותר של אלימות כלפי נשים לחצו כאן.

במאמר זה אתמקד במאפייני אישיות שכיחים של גברים מתעללים. מובן שמאפייני האישיות שיתוארו אינם מתארים כל גבר מתעלל, אך חשוב להכירם, לזהותם ולהבין כיצד הם מובילים להתנהגויות שלוחות רסן ופוגעניות.

האישיות האפילה

המושג "אישיות אפילה" (ובאנגלית: dark personality) מתייחס לתמהיל של ארבע תכונות אישיות שבונות תשתית להתנהגות אנטי-חברתית (פוגענית) בעבודה, בזוגיות או בחברה בכלל. מדובר בארבע תכונות שמינונים קיצוניים שלהן מצדיקים התערבות של אנשי רפואה וחוק. ואולם, כאשר תכונות אלו הן מתחת לסף הקליני, הן יכולות להתקיים ואף לשגשג בכל מסגרת חברתית, ובפרט בתוך יחסים זוגיים.   ארבעת התכונות הן: נרקיסיזם, פסיכופתיה תת-קלינית, מקיאבליזם וסאדיזם יומיומי. החלק הבא מציג פירוט קצר על כל אחת מהן:

1. נרקיסיזם – נרקיסיזם מתבטא במחשבות גרנדיוזיות ותחושת חשיבות עצמית מופרזת. אדם מאוד נרקיסיסט מרבה לעסוק בפנטזיות של שליטה ושל הצלחה בלתי מוגבלת. הוא מרבה לעסוק בקנאה ובהערצה. הוא עשוי להעריץ אנשים שנראים בעיניו חזקים ומיוחדים (למשל מנהיגים בולטים, אנשי עסקים מצליחים וכו') ולשאוף להידמות להם ולעשות דברים גדולים ומדהימים. הוא יחפש הערצה מצד אחרים, וינסה לעורר הערצה כזו בעבודה, בזוגיות ו/או בחיי החברה. הוא יקנא באנשים שלדעתו מצליחים יותר ממנו ולפעמים יחפש דרכים לפגוע בהם. למשל, מנהלים מאוד נרקיסיסטים עשויים להכשיל עובדים מוכשרים מחשש שיצליחו יותר מהם. הם יעדיפו לטפח
   סביבם אנשים בינוניים ולשמר על ההילה שלהם. אחד ההיבטים הבעייתיים ביותר בנרקיסיזם הוא היכולת המוגבלת לשאת תסכולים, כישלונות וביקורת. אנשים נרקיסיסטים עלולים להגיב לביקורת באופן אגרסיבי, ולהטיל את האשמה לכל בעיה על אחרים. בזוגיות, נראה זאת בנטייה של האדם הנרקיסיסט להאשים את בת או בן זוגו בכל מה שמשתבש. העמדה המתמשכת אומרת: "אני מושלם. אין בי כל דופי. כל מה שמשתבש זה בגללך". כאשר מסר כזה מועבר לבן או בת זוג שמוכנים לקבלו, נוצרים יחסים מעוותים שבהם האחד מאשים והשני אשם בכל, נדרש לכפר ולפייס, וחי תחת נטל מתמשך של אשמה, דיכוי ודימוי עצמי פגום.
2. פסיכופתיה תת-קלינית – הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית (נקראת גם: פסיכופתיה), מאופיינת בדפוסי התנהגות של פגיעה בזכויות אחרים, אימפולסיביות, אדישות לסבלם של אחרים ותוקפנות. בבתי הכלא ישנו ייצוג בולט במיוחד לאנשים בעלי הפרעה זו. זוהי הפרעה שנחשבת גברית, והיא נדירה יחסית בקרב נשים. פסיכופתיה תת-קלינית היא מונח שמתאר אישיות שאינה אנטי-סוציאלית מובהקת, אלא מתונה יותר. אנשים כאלו פוגעים באחרים באופן אימפולסיבי מבלי לחוש אשמה וחרטה על כך. הם עשויים להיות כאריזמטיים ומקסימים, אך גם פוגעניים באופן חסר רחמים, קרי רוח וחפים מסנטימנטליות. נשים שמבקשות להיפרד מגבר כזה עלולות למצוא עצמן נדהמות מרמת האכזריות, הציניות והשקרנות שתופעל כנגדן. הן יגידו: "איך הוא מסוגל לעשות דברים כאלו לאישה שעימה חי 20 שנים? שגידלה ומגדלת את ילדיו?" או: "איך הוא מסוגל לפגוע בזכויות הכי בסיסיות של ילדיו? איך הוא מסוגל לרמות את אותי ואת ילדיו"?
3. סאדיזם יומיומי – הסאדיסט הוא אדם שפוגע באחרים לשם הנאה. הוא לא פוגע על מנת להתעשר, להשתלט או להשיג לעצמו זכויות כלשהן, אלא רק מפני שהוא מפיק סיפוק מסבלו של האחר. כמו שאנשים נורמטיביים מפיקים סיפוק מיחסי מין, ממימוש עצמי בעבודה או מצפייה במופע מוסיקלי נפלא, הם מפיקים סיפוק מכאבו של הזולת. ישנם, למשל, עורכי דין, שמפיקים סיפוק עצום מהתפתלות או תבוסה של היריב. או מנהלים שקמים כל בוקר ליום של התעמרות וביזוי של עובדיהם. בזוגיות, נראה אנשים שמפיקים סיפוק מפגיעה, השפלה, ונעיצת סכינים מילוליות ואחרות בליבם של בני זוגם. בתוך זוגיות זוהי מלאכה קלה יחסית, מכיוון שבני זוג מיטיבים להכיר את הרגישויות אחד של השני, ויודעים בדיוק על אלו כפתורים אפשר ללחוץ כדי להכאיב זה לזה מאוד.
4. מקיאבליזם – המקיאבליסט הוא רב-אמן במניפולציות על אחרים ובגניבת דעת. לדעתו המטרה מקדשת כל אמצעי, והוא מוכן לעשות הכל כדי לקדם את האינטרסים שלו. הוא פועל בשיקול דעת, ולרוב מתכנן היטב את מהלכיו, כך שמעשי הרמאות שלו מתגלים בשלב מאוחר מדי, כאשר אנשים אחרים כבר איבדו את כספם, מעמדם, זכויותיהם או את כבודם העצמי.

האדם שמתעמר בסביבתו הקרובה (ובזוגיות: בבן/בת הזוג או בילדיו) אינו בהכרח מאופיין בכל ארבע תכונות האישיות האפילה. יתכן שהוא גבוה במיוחד בתכונה אחת או שתיים מתוכן. עם זאת, ישנם קשרים חיוביים בין התכונות הללו, ולעתים קרובות אדם שנמצא גבוה באחת מהן ניחן גם באחרות.

להתייעצות ראשונית לחץ כאן

מה משותף לתכונות האישיות האפלה ואיך זה קשור להתעללות בבני זוג?

1. המכנה המשותף הבסיסי ביותר לתכונות האישיות האפילה הוא אטימות כלפי צרכיו ורצונותיו של הזולת. כל אחת מהתכונות הללו מניעה להתרכזות בעצמי על חשבון אחרים, וזהו הגרעין שמאפשר ומעודד התעללות בבני ובנות זוג.
2. לכל תכונות האישיות האפילה ישנו בסיס גנטי משמעותי. כל אחת מהן מושפעת מאינטראקציה מורכבת בין תורשה וסביבה. הבסיס הגנטי מסביר מדוע זוהי אישיות יציבה למדי.
3. התכונות הללו יכולות להתבטא במסגרת אחת בלבד, ולהישאר חבויות במסגרות אחרות. לכן, לעתים קרובות נראה אדם שנוהג באטימות וברשעות כלפי בת זוגו ולעומת זאת הוא נוהג בנדיבות ובאצילו נפש כלפי לקוחות, קולגות או בני המשפחה המורחבת.
4. כמעט תמיד, האישיות האפילה מתגלה בהדרגה לאחר שההיכרות כבר התבססה. נשים רבות מספרות שבני זוגם היו עדינים ואדיבים כלפיהן בתקופת החיזור עד שהרגישו שכבר כבשו אותן. בעבודה, נראה אנשים שעושים רושם נפלא בראיון העבודה ובצעדיהם הראשונים בארגון.
5. לאנשים בעלי אישיות אפילה לרוב אין עניין אמיתי בשינוי התנהלותם. הם אינם חפצים בעזרה ואינם חושבים שהם זקוקים לה. הנרקיסיסט אינו מעוניין לוותר על דימוי עצמי גרנדיוזי, לפסיכופת אין מניע אמיתי לוותר על התנהגותו האימפולסיבית, הסאדיסט לא יוותר על מקור לסיפוק ולעונג, והמקיאבליסט לא נותן אמון בעולם ובאחרים, ובכלל זה הוא רוחש חוסר אמון גם למטפלים. לכן הוא ימשיך במשחק המניפולטיבי בזולת.

כל אלו מובילים להבנה שמדובר בתכונות יציבות, ובהיעדר טיפול פסיכולוגי מתמשך הן לא עתידות להשתנות. להיפך. הטיפוס בעל האישיות האפילה יבחר את סביבתו ויעצב אותה כך ככזו שתאפשר לו לחזק את התנהלותו הפוגענית. למשל, הוא יבחר בת-זוג בעלת דימוי עצמי פגיע, ויפתה אותה לאבד לחלוטין את תחושת האוטונומיה והרצון החופשי שלה.

אם התכונות הן יציבות, אז מה אפשר לעשות? להבין שבן הזוג לא עומד להשתנות. גם אם הוא מבטיח שוב ושוב לשנות את התנהגותו, קל לראות שהוא אינו עושה צעדים אמיתיים או עקביים בכיוון זה.

מי שכן יכול לשנות את המצב הוא מי שסובל מההתעללות. בשינוי המצב הכוונה היא לכל תהליך שיעזור לך להתחזק, לבחור ולבחון את בחירותייך. לכל תהליך שיסייע לך להפחית את התלות בבן הזוג ולהפסיק להיות קורבן להתעללות. לפעמים התוצאה תהיה פרידה מבן-הזוג ויציאה לחיים עצמאיים, ולפעמים השגת עצמאות וחיזוק השליטה בחייך תוך הישארות בתוך הקשר הזוגי.

לכאן נכנס הטיפול הפסיכולוגי. טיפול פסיכולוגי יכול לעזור לאדם שסובל מאישיות נרקיסיסטית, אך הוא פחות מתאים עבור אנשים שניחנים בשאר תכונות האישיות האפילה. לעומת זאת הטיפול הפסיכולוגי יכול לעזור מאוד לבני ובנות זוג שסובלים מהתעמרות.

אין לצפות לכך שבן-זוג מתעלל ישתף פעולה עם רצונכם בטיפול פסיכולוגי. בן הזוג הרי אינו מעוניין בהתחזקותכם ובהשגת אוטונומיה נפשית עבורכם. זאת ועוד, אנשים בעלי אישיות אפילה לרוב מבטאים בוז כלפי רעיון הטיפול וכלפי אנשים שנעזרים בטיפול פסיכולוגי.

לכן זהו תהליך שכולו תלוי במוטיבציה שלכם לשנות את מצבכם, ובאמונה ביכולתכם לעשות זאת.

לקריאה נוספת:

• אלימות כלפי נשים
• אלימות בין בני זוג
• אלימות מילולית בין בני זוג
• התעללות נפשית בזוגיות
• הפרעת אישיות נרקיסיסטית

 

לרוב, אשפוז פסיכיאטרי מתקיים בשלבים אקוטיים. למשל בתוך אפיזודה פסיכוטית, מיד לאחר פגיעה עצמית קשה או ניסיון התאבדות, במצבים של דיכאון פסיכוטי וכו'. האשפוז נמשך זמן קצר, (מספר ימים או שבועות), ולאחריו המטופל משתחרר. מטופלים שמשתחררים מאשפוז חוזרים לביתם, למסגרת מוגנת או לאשפוז יום, ובכל המקרים המעבר הוא ממסגרת מאוד מובנית בבית החולים למסגרת חלקית ופתוחה יותר בחוץ.

חשוב להבין מה קורה כשאדם שמשתחרר מאשפוז חוזר לביתו ולקהילתו. מדובר בתקופה קריטית, שבה החולה עלול לחוות הרעה במצבו עד כדי צורך באשפוז נוסף. מחקרים מראים שבין 40% ל-80% מהמאושפזים חווים החמרה במצבם ו/או חזרה לאשפוז בשנה הראשונה שלאחר השחרור. החמרה יכולה להתבטא בהימנעות הולכת וגוברת מפעילויות חברתיות ותעסוקתיות, במחשבות ורגשות קשים יותר, ובתלות גוברת בבני משפחה ובאנשי טיפול. מצבים אלו שכיחים במיוחד בקרב מתמודדים שסובלים מחוסר תעסוקה ומאבטלה, מה שמצביע על חשיבות קריטית לאחר השחרור לפיתוח כישורי התמודדות, תמיכה חברתית ופעילות משמעותית.

מהם הקשיים המרכזיים לאחר שחרור מאשפוז?

1. סימפטומים – מרבית החולים שמשתחררים מאשפוז עדיין סובלים לאחר שחרורם מסימפטומים שמקשים על תפקודם בחיי היום-יום. סימפטומים כאלו נקראים "שאריות" (residual symptoms). הם כוללים הלוצינציות, מחשבות שווא, הסתגרות, חוסר מוטיבציה, עייפות קיצונית בהשפעת תרופות ועוד. מטופלים רבים חשים שגם זמן רב לאחר השחרור הם לא חוזרים לעצמם ולא חשים אנרגטיים ופעילים כבעבר.
2. קשיי הסתגלות – חולים רבים מספרים שכבר בזמן האשפוז הם חששו מיום השחרור. למרות שחוויית האשפוז עלולה להיות קשה, יש בה חלקים טובים ורצויים. יש טיפול יומיומי, סגל רפואי נגיש, קשרים קרובים שנוצרים בין חולים ותחושת של חממה מוגנת. המחלקה היא אולי המקום היחיד בו הם יכולים לחוש שאינם חריגים או מוזרים. המעבר ממסגרת מוגנת לחיים בחוץ עלול להיות מאיים, וחלק מהחולים חשים בעת השחרור מכך שהם עדיין לא מוכנים דיים להתמודדות עם החיים שחוץ לבית החולים.
3. שימוש בסמים ואלכוהול – שימוש בסמים ו/או אלכוהול שפוגע במיוחד בהשתלבות החברתית ובתפקוד היום-יומי.
4. פגיעה בטיפולי המשך – כולל הימנעות מהמשך טיפול לאחר השחרור והימנעות או אי-סדירות בנטילת תרופות. ישנם חולים שמפחיתים שימוש בתרופות או אף מפסיקים לחלוטין ליטול אותן, מפני שהם חשים שהתרופות מחלישות ומעייפות אותם, ושבהשפעת התרופות הם "אינם הם", או מפני שהם מרגישים שאינם זקוקים עוד לתרופות. מחקרים מוכיחים שמטופלים רבים אינם מתמידים בהוראות נטילת התרופות. למשל, חוקרים קנדיים פיתחו קופסאות של תרופות, שבמכסה שלהן הוטמן חיישן שמזהה את פתיחת הקופסה. המידע שנאסף הוכיח כי מרבית החולים טענו שהם נוטלים תרופות באופן סדיר, אך בפועל דילגו על נטילת תרופות ובחלק מהמקרים הפסיקו לגמרי ליטול אותן. במקרים של סכיזופרניה והפרעה דו-קוטבית (מאניה-דיפרסיה), שיבושים בנטילת התרופות מביאים בתוך זמן קצר להתדרדרות, להתפרצות של אפיזודה פסיכוטית ולעתים קרובות לאשפוז חוזר. יש לזכור כי כל אפיזודה פסיכוטית נוספת עלולה להביא להתדרדרות מנטאלית נוספת, ובכך להרע עוד יותר את רמת התפקוד ואת איכות החיים של המתמודד.
5. תסכול וייאוש – שנובעים מהקושי לחזור לאיכות החיים שהייתה בעבר לתחושה. מתמודדים רבים רוצים לחזור לטפל בילדיהם, לקיים את היחסים הזוגיים, החברתיים והתעסוקתיים שהיו להם בעבר, אך הם מרגישים שאינם מסוגלים לכך בשבועות ובחודשים שלאחר השחרור.

מחקרים בקרב חולים ובני משפחותיהם בדקו מהם הצרכים הבסיסיים של החולים ובני משפחתם, ומה עשוי לסייע להם למנוע החמרה ומצבים של אשפוז חוזר. מחקרים אלו מבחינים בין צרכים של המתמודדים עצמם לאלו של בני המשפחה שתומכים בהם.

מתמודדים זקוקים לאחר שחרורם מאשפוז לעזרה בהיבטים הבאים:

1. הקלה על סימפטומים – מדובר בסימפטומים של המחלה עצמה וסימפטומים שהם תופעות לוואי של הטיפול התרופתי (השמנה, עייפות וכו').
2. עזרה בהתנהלות יומיומית – למשל, עזרה בניהול כספי ובמילוי הוראות רפואיות, עזרה בנגישות לפעילות חברתית ותעסוקתית ועוד.
3. תמיכה משפחתית – חשובה ביותר היכולת לדבר עם בני משפחה ולהיעזר בהם בנוחות. חולים מתארים כמה מרגיע לדעת שאפשר לסמוך על נוכחותו של אחד ההורים או האחים, ושאפשר לבקש מהם עזרה פונקציונאלית כמו גם נחמה, תמיכה והסברה. תמיכה משפחתית וחברתית קריטית במיוחד לאור קשיי המעבר מהמסגרת הסגורה והמוגנת יחסית של בית החולים לסביבה הפתוחה והפחות מובנית של חיי המשפחה והקהילה.
4. תמיכה חברתית – חולים רבים נהנו לפני מחלתם מחיי חברה פעילים וטובים, שמתמעטים באופן ניכר לאחר האשפוזים הראשונים. לא נדיר לשמוע חולים שמתארים את פריצת המחלה והאשפוז הראשון כקו שבר בחיי החברה וכמעין "מבוא לבדידות ובושה". מתמודדת שהכרתי אמרה: "לפני שחליתי היו לי המון חברים בעבודה. הייתי דמות מרכזית ואנשים אהבו להיות איתי. אך כשיצאתי מבית החולים גיליתי שכמעט כולם נעלמו. היום אין לי חברים מחיי הקודמים, ואני מצליחה לקיים רק קשרים חדשים עם אנשים שלא הכירו אותי בעבר כאדם בריא". מטופל אחר אמר שאחרי האשפוז, האנשים היחידים שיכול היה לדבר עימם היו מטפלים ובני משפחה. התמעטות הקשרים נובעת מכמה גורמים: מצד הסביבה מדובר בבהלה ורתיעה מחולי נפש ומבורות וסטריאוטיפים מוטעים בנוגע למחלות נפש, מצד המשפחה יש לפעמים רצון להגן על החולה מפני החוץ ו/או להגן על החוץ מפני תוקפנות או מוזרות של החולה, ומצד המתמודד עצמו ישנם פחד, בושה ותחושה שאינו כשיר או אטרקטיבי מבחינה חברתית כבעבר. ואולם, הצורך בחיי חברה לא נחלש. מרבית החולים מעוניינים לחזור לאחר האשפוז למעורבות חברתית, והם יצליחו בכך אם חבריהם יושיטו להם יד חמה.
5. עזרה בקבלת טיפולי המשך – לרוב, מטופלים מתבקשים להיות במעקב רפואי אחרי השחרור דרך מרפאות החוץ, מרפאות קופת החולים או מטפלים פרטיים. ואולם, חשוב שטיפולי ההמשך לא יכללו רק מעקב תרופתי אלא גם טיפול פסיכולוגי ועזרה בחזרה למעורבות במשפחה, בעבודה ובקהילה.

בנוסף לצרכים חשובים של מתמודדים לאחר אשפוז, ישנם צרכים חשובים לבני המשפחה שתומכים במתמודד.

בני משפחה מוטרדים מכמה היבטים מרכזיים:

1. חוסר במידע – על המחלה, על אפשרויות הטיפול ועל מסגרות תומכות בסביבת מגורי המתמודד. הורים לפעמים חוששים מכך שהשחרור מאשפוז נעשה בטרם עת, לפני שהחולה התחזק מספיק ולפני שהושגה הקלה מספקת בסימפטומים. לעתים קרובות הורים חשים שהסגל הרפואי לא נתן די ליווי לקראת שחרור ולא הכין באופן סביר את החולה לחיים שאחרי השחרור.
2. פחד מתוקפנות ומסיכון לפגיעות עצמיות ופגיעות באחרים – בחלק מהמקרים בני משפחה חוששים מהתפרצויות אלימות שהן חלק מאפיוני המחלה, וחשוב לקבל מידע והכוונה בנושא זה.
3. תסכול וייאוש – בעיקר כאשר מצבו של המתמודד אינו משתפר, ורמת התפקוד שלו נשארת נמוכה לאורך שבועות וחודשים. הורים לעתים קרובות מודאגים מחוסר המעש והשגרה הדלה בה נתונים חיי המתמודד. החשש היא שמדובר במצב עיקש ומתמשך שאולי לעולם לא ממש ישתפר.

לסיכום, מתמודדים רבים זקוקים למסגרת יותר מובנית של טיפול, תעסוקה ומעורבות. הם סובלים מבדידות ומסימפטומים שונים שפוגעים בתפקוד האישי והחברתי. הם זקוקים לתמיכה חברתית ולעזרה באפשרויות לפעילות
משמעותית.

הן מתמודדים והן בני  משפחתם נהנים לרוב מהנחיות ברורות בכל הנוגע לטיפול התרופתי. עם זאת, רובם חשים שנדרשת יותר תמיכה בהיבטים שאינם תרופתיים. בפרט, בני משפחה מודאגים ממה שנראה כתקיעות וחוסר התקדמות. בעוד שבאשפוז הושגה הקלה מהירה על סימפטומים אקוטיים, לאחר השחרור ההתקדמות לרוב איטית למדי, ומעוררת תסכול ודאגה. במספר מחקרים נמצא שבשבועות הספורים שלאחר השחרור לעתים קרובות אין התקדמות במצב החולה, שממשיך לסבול מהלוצינציות קוליות ו/או מסימפטומים אחרים. בהקשר זה חשוב ביותר שבני משפחה יקבלו מידע מלא על מטרות ואפשרויות לטיפולי המשך. במידה והמטופל מקבל טיפול במסגרת תומכת (למשל אשפוז יום, הוסטל וכו'), חשוב שבני משפחה יהיו מעורבים ומיודעים לגבי הנעשה בה.

בני משפחה קרובה (ובעיקר הורים ואחים) יכולים להרוויח מטיפול פרטני ו/או משפחתי. הטיפול בחולה והחיים עימו עלולים לאורך זמן להיות שוחקים ומתישים, וחשוב שיהיה מקום שבו יוכלו לדבר, להתייעץ, לחלוק ולהתחזק.

לקריאה נוספת

• עזרה נפשית דחופה
• סימנים למשבר אישי
• איך לעזור לחבר במשבר?
• התקף פסיכוטי ראשון
• טיפול נפשי בסכיזופרניה
• מה גורם למשבר?