הפרעת דחק אקוטית (Actue Stress Disorder)

הפרעת דחק אקוטית היא כותרת אבחונית שמתארת מצוקה חריפה שמתפרצת בסמוך לאירוע טראומטי.

מכיוון שהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) ניתנת לאבחון רק כחודש או יותר מהאירוע הטראומטי, נוצר צורך באבחון תגובות מיידיות, באותו טווח של חודש שבו לא ניתן לאבחן PTSD. בתחילה סברו שאבחון התגובות המיידיות לטראומה יצביע על אותם אנשים שעתידים לפתח תגובות דחק כרוניות, אך כפי שיוסבר בהמשך, אנשים יכולים לפתח תגובות קשות מאוד לטראומה בסמוך להתרחשותה, מבלי לפתח הפרעות חרדה בהמשך או להיפך.

אבחנה של הפרעת דחק אקוטית נגזרת מהאבחנה להפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD). הבחנה זו מתייחסת לאירוע טראומטי שאליו אדם נחשף, ואשר איים על חייו או על גופו (איום של מוות או פציעה חמורה) ושלמותו. מדובר באירועים כגון תאונות דרכים, פיגועי טרור, השתתפות בלחימה, שוד או כל סוג של אלימות, פגיעות מיניות, וכן חשיפה של כונני יחידות חירום למצבים מחרידים. האירוע הטראומטי חייב להיחוות באופן ישיר ולא באמצעות עיתונים, ספרים או סרטים. הפרעת דחק אקוטית מאובחנת כאשר לפחות 9 סימפטומים מתקיימים. סימפטומים אלו שייכים לקבוצות הבאות:

טיפול בחרדה

סימפטומים חודרניים – זיכרונות חודרניים מהאירוע הטראומטי, חלומות חוזרים שנקשרים לאירוע, פלאשבקים ותגובות מצוקה (לפעמים פיסיולוגיות) לדברים שמזכירים את הטראומה .
מצב רוח שלילי – כולל קושי ליהנות מדברים ולחוות רגשות חיוביים.
סימפטומים הימנעותיים – בעיקר מאמצים להימנע מכל מה שמזכיר את הטראומה. הבעיה עם סימפטומים אלו, שהם נוטים להתפשט, מכיוון שהזיכרון הוא אסוציאטיבי, כך שכל דבר עלול להזכיר את מה שמזכיר את הטראומה. לכן, האדם עלול ליצור טווח רחב של הימנעויות מאנשים, מקומות, צלילים ותחושות, באופן שמגביל מאוד את תפקודו.
סימפטומים דיסוציאטיביים – שכוללים תחושה של דה-ריאליזציה (תחושת חוסר מציאות, כאילו הכל חלום ולא באמת מתרחש) ו/או דה-פרסונליזציה (תחושה שהאדם אינו הוא עצמו, והוא מנותק מעצמו, או צופה בעצמו מהצד), וכן שיכחה דיסוציאטיבית. השיכחה יכולה לכלול פרטים והתרחשויות מתוך האירוע הטראומטי, אך יכולה לכלול גם אירועים ומצבים שהתרחשו לאחר האירוע.
חרדה ועוררות מוגברת – מתבטאת בקושי להירדם או לשמר שינה, עצבנות או תוקפנות, תגובות חריפות לרעשים או למצבים, דריכות מוגברת וקשיי ריכוז.

אבחנת ההפרעה מותנית בכך שסימפטומים אלו יהיו בעוצמה ובתדירות שפוגעת באופן משמעותי בתפקוד, ושנמשכת לפחות בטווח שבין שלושה ימים ועד ארבעה שבועות לאחר האירוע הטראומטי.

דיסוציאציה ושיכחה – האם היא בעייתית?

דיסוציאציה הוא מצב של נתק תודעתי. האדם מנותק ממשהו שהוא "תלש" מעצמו. בהקשר של תגובה לאירוע טראומטי, מחקרים מבחינים בין שני סוגי שיכחה:

שיכחה (דיסוציאציה) של התרחשויות שאירעו בתוך האירוע עצמו – שיכחה מסוג זה נובעת בחלקה מעומס על "זיכרון העבודה". זהו זיכרון שמעבד מידע בזמן אמת, ובמצבים של התרגשות עזה, הוא מוצף עד כדי כך שאין קיבולת למידע חדש. שיכחה מסוג זה עשויה להגן על האדם מפני זיכרונות קשים מדי, ולהקל על ההסתגלות ועל ההתאוששות מהטראומה. זהו סוג של שיכחה שלא נמצא קשור להחרפת המצוקה הנפשית ולהתפתחות פוסט-טראומה, ופגיעתו העיקרית היא במצב שבו יש צורך בעדות לצרכי משפט. כלומר, כשאדם מתבקש בבית המשפט לשחזר פרטים מהאירוע.
שיכחה (דיסוציאציה) של מצבים שהתרחשו בימים ובשבועות שלאחר הטראומה – לכך יש השפעה משמעותית יותר על התפתחות מצב מצוקה. שיכחה כזו קשורה למצבים של חרדה או דיכאון, שבהם נפגעים תהליכי חשיבה, והיא נמצאה קשורה גם לתחושת חוסר מציאות וניתוק מהעצמי. נראה שסוג זה של שיכחה קשור יותר מהקודם להחמרה ולהתפתחות הפרעת דחק פוסט-טראומטית.

האם הפרעת דחק אקוטית מנבאת התפתחות של הפרעת דחק פוסט-טראומטית (כרונית)?

באופן מאוד מוגבל. מחקר חשוב (Bryant, 2011) שסקר 23 מחקרים בתחום מצא שאמנם, אנשים רבים שאובחנו כסובלים מהפרעת דחק אקוטית פיתחו בהמשך הפרעת פוסט-טראומה. ואולם, אנשים רבים שפיתחו הפרעה פוסט-טראומטית בהמשך, לא עמדו בקריטריונים לאבחון הפרעת דחק אקוטית.

כדי להבין זאת, חשוב להשתחרר מהמחשבה שיש מסלול ברור ולינארי להתפתחות פוסט-טראומה, ולהכיר בכך שמדובר בתהליך מורכב שיכול לנוע בכיוונים שונים, כפי שיוסבר מיד.

איך אנשים מגיבים לטראומה?

כפי שאין דרך אחת אלא דרכים שונות להתאבל או להסתגל לשינויים קיצוניים, אין דרך אחת אלא דרכים שונות להגיב לאירוע מחריד. מחקרים מצאו ארבעה "מסלולים" נפוצים של תגובות לאירועים טראומטיים, וברור שהם מייצגים רק באופן חלקי וגס את קשת האפשרויות. ארבעה המסלולים הנפוצים הם:

מסלול החוסן – אנשים במסלול זה מגיבים לטראומות עם מעט סימפטומים של פוסט-טראומה, הן בטווח המיידי לטראומה והן בהמשך.
מסלול ההתאוששות – אנשים במסלול זה מגיבים בטווח הקצר עם סימפטומים משמעותיים של פוסט-טראומה (הימנעות, חרדה, ניתוק וכו'), אך בהמשך הסימפטומים פוחתים ואף נעלמים.
תגובה מושהית – במסלול זה נראה אנשים שבטווח הקצר מגיבים היטב לטראומה, עם מעט סימפטומים או ללא סימפטומים כלל, אך הסימפטומים מתגברים בהמשך ומעידים על מצוקה קשה.
תגובת דחק מיידית וכרונית – אנשים שמגיבים לטראומה עם סימפטומים משמעותיים של דחק, שנעשים כרוניים. הסימפטומים מתבטאים כבר בסמוך לטראומה, ונמשכים לאורך זמן רב.

התבוננות בארבעה המסלולים לעיל מסבירה מדוע תגובות מיידיות לטראומה (קלות או קשות) אינן מנבאות תגובות לטווח הארוך. האדם הוא ישות שמשתנה כל העת, וכדאי שלא להתפתות לתחזיות פשטניות.

מה מייצר הפרעת דחק אקוטית?

ישנם מודלים שמסבירים את תהליכי החשיבה שמובילים לסימפטומים חריפים של דחק, וישנם שמדגישים את התהליכים הביולוגיים. גישות אחרות (למשל הגישה הפסיכואנליטית) לא ממקדות את תשומת הלב בסימפטומים המיידיים של דחק ולכן לא יידונו כאן.

המודל הקוגניטיבי – מתייחס אל סגנונות חשיבה שמייצרים מצוקה. מודלים קוגניטי

ביים מתייחסים לשני סוגי תהליכים: הערכה של הטראומה והשלכותיה, וזיכרונות אוטו-ביוגרפיים מהאירוע.

הערכה היא למעשה הפרשנות שאדם נותן לטראומה ולהשלכותיה. נמצא שישנם סגנונות חשיבה שתורמים להתפתחות מצוקה קשה. למשל, נטייה להכללה (לא רק: "זה קרה לי", אלא: "ככה זה החיים שלי", לא רק: "טעיתי" אלא "אני אפס") מגביר מצוקה, וכך גם הערכה שלילית של כוחות ומשאבים ("לעולם לא ארגיש ביטחון", או: "אף אחד לא באמת יכול לעזור לי"), הערכת התפקיד והאחריות לאירוע ("אני אשם", "ההתמודדות שלי פוגעת ב

פציעה עצמית

כל המשפחה"), שקיעה ב"לופים" של הרהורים על האירוע ("אם הייתי עושה אחרת", אם לא הייתי מתעקש לנסוע לשם…"), הערכה שלילית של העולם, או של אחרים ("החיים דפוקים", "אם דבר כזה יכול להתרחש אז זה עולם נורא מפחיד"), וכו'.

זיכרונות אוטו-ביוגרפיים – הזיכרונות האישיים מהאירוע עלולים להיות מאוד מקוטעים. למשל, אדם שעבר תקיפה יכול לזכור חלקים ממנה (מה היה רגע לפני, או איך נראה האדם שתקף) ולא להצליח

לזכור חלקים אחרים (איך התנהג, מה נאמר). מצב כזה של זיכרון מקוטע יוצר חרדה, כי הוא לא מאפשר ליצור חוויה קוהרנטית, רציפה ומובנת. הקיטוע, וכן המאמץ ליצור משהו קוהרנטי

ושלם יותר, מותיר את הזיכרון במצב של עכשוויות (התקיפה היא בהווה) ומקשה מאוד על אכסונו כשייך לעבר (התקיפה הייתה, היא לא קיימת עכשיו).

מודלים ביולוגיים מתייחסים לתהליכים נוירולוגיים והורמונאליים שפעילים בתגובות דחק, ואשר מרכזיים במיוחד בלמידת פחד בתהליכי התניה קלאסית. מודלים אלו מעניינים, אך לא ארחיב עליהם את הדיבור כאן.

טיפול בהפרעת דחק אקוטית

כדאי להבחין בין טיפול בהפרעות חרדה נרחבות יותר (למשל הפרעת דחק פוסט-טראומטית, חרדה כללית, הפרעת התקפי פאניקה וכו') לבין טיפול בהפרעת דחק אקוטית.

בעוד טיפול נפשי דינאמי (פסיכואנליטי) יכול להועיל למרבית הפרעות החרדה, במצב של הפרעת דחק אקוטית נרשמות הצלחות לטיפולים קצרי מועד, בעיקר מסוג הטיפולים הקוגניטיביים-התנהגותיים (CBT). טיפולים אלו למצבים של דחק אקוטי מסתייעים תחילה בהסברים שמטרתם הנגשה של מידע, ונירמול של התגובה. הסברים על תגובות שכיחות לטראומה יסייעו למטופל לקבל את רגשותיו כטבעיים ונורמאליים, ולהבין את יכולות ההתאוששות.

לאחר מכן, טיפולי CBT ייעזרו לרוב בשלוש אסטרטגיות עיקריות: אימון לניהול חרדה, חשיפות מבוקרות לאירוע הטראומטי (ע"י שחזור מהזיכרון) ליצירת סיפור בעל משמעו