חרדה ודיכאון
מתי באים יחד? מתי בנפרד? ואלו טיפולים ישנם?
חרדה ודיכאון הן שתי תופעות שונות, שמשתייכות למשפחות שונות של הפרעות נפשיות, לחוויות שונות ולמצבי סיכון שונים. דיכאון קליני משתייך לקבוצת ההפרעות שמכונה הפרעות במצב הרוח, ואילו כל סוגי החרדה משתייכות למשפחה נפרדת, שנקראת הפרעות חרדה.
אם נרצה לתארן בקצרה, ניתן לומר שדיכאון מאופיין בירידה משמעותית באנרגיות. אנשים שסובלים מדיכאון חווים לאורך זמן ובאופן אינטנסיבי את רוב הסימפטומים הבאים: מצב רוח ירוד, אובדן הנאה (גם מדברים שבעבר היו מהנים), שינויים משמעותיים באכילה (אובדן תיאבון או אכילה מרובה) ובשינה (נדודי שינה או בריחה לשינה), עייפות, מחשבות של חוסר ערך וביקורת עצמית מוגזמת, חוסר ריכוז ומחשבות אובדניות בדרגות שונות (מחוסר רצון לחיות ועד לניסיונות התאבדות בפועל).
חרדה, לעומת זאת, מאופיינת בעלייה באנרגיות. ישנן הפרעות חרדה רבות, אך אם ניקח כנקודת מוצא את החרדה המוכללת (General Anxiety Disorder), היא מאופיינת במצבים מתמשכים של דאגות וחרדות. ספר האבחון האמריקאי (DSM) מגדיר חרדה מוכללת כמתקיימת רוב הימים והשעות במשך חצי שנה לפחות, ובתקופה זו האדם חווה לפחות שלושה מהסימפטומים הבאים: מתח וחוסר מנוחה, עייפות, קשיי ריכוז, רוגזנות, מתח בשרירים וקשיי שינה, ברמות שפוגעות בתפקודים מרכזיים בחייו (עבודה, משפחה, חיי חברה וכו').
כבר מהפירוט לעיל ניתן לראות, כי הבדל מרכזי בין דיכאון לחרדה הוא שבדיכאון יש ירידה באנרגיה ומעין וויתור, ובחרדה יש עלייה במתח ודריכות. אפשר לומר שהחרדה נראית יותר "חיה" או ויטאלית (במובן של vitality) מהדיכאון. ואולם, אנחנו רואים גם סימפטומים משותפים לשתי ההפרעות הללו. בשתיהן יש רגשות קשים, בשתיהן ישנם לעתים קרובות קשיי ריכוז, מתח, עייפות, הפרעות שינה ועצבנות.
זאת ועוד, אנשים רבים סובלים או סבלו בחייהם משתי ההפרעות הללו גם יחד. למעשה, מחקרים הראו כי 70%-60% מהאנשים שסובלים מחרדה מוכללת (GAD), חוו לפחות פעם אחת בחייהם אפיזודה של דיכאון קליני (ובכלל, 80%-90% מאלו שסובלים מחרדה קלינית סבלו לפחות פעם אחת בחייהם מהפרעה נפשית אחרת).
למה חרדה ודיכאון, חרף ההבדלים ביניהן, מעלות את הסיכון זו לזו? למה לעתים קרובות שתיהן "מתארחות" אצל אותם אנשים?
כדי להבין זאת, עלינו להכיר את מערכות הוויסות שעומדות בבסיס כל אחת מהן.
דיכאון, חרדה וויסות עצמי
מה זה מערכת וויסות? מערכת וויסות היא מערכת ניטור, שעוסקת בהשוואת מצב רצוי למצוי, ותיקון פערים בינהם. ניתן דוגמה: נניח שאנחנו שמים לב לכך שהעבודה לא מספקת אותנו כפי שהיינו רוצים. אנחנו מבח
ינים בפער בין מצוי לרצוי בסיפוק בעבודה. מערכת לוויסות עצמי תנסה לעשות שינוי כלשהו לסגירת הפער הזה, אם ע"י שינוי מאפייני העבודה כך שתהיה מספקת יותר, אם ע"י הורדת ציפיות כדי להפחית תסכול ואם באמצעים אחרים. שימו לב שמערכות וויסות ישנן בכל מקום ובכל מערכת דינאמית. למשל, ישנן מערכות לוויסות חום הגוף שלנו (זיהוי פערים מהיעד של 36 מעלות ותיקונם), לוויסות רמת החמצן בדם, לוויסות שלבי שינה ועוד. במישור הנפשי נגיד שמערכות וויסות תמיד עובדות מול יעדים מודעים ולא מודעים שאנחנו מחזיקים. למשל יעדים כגון הערכה עצמית חיובית, כינון מערכות יחסים, סיפוק בעבודה, מניעת מחלות וכו'.
אנחנו מבינים, אם כן, שמערכת וויסות עובדת תמיד אל מול יעדים. ואולם, חשוב מאוד להבחין בין שני סוגי יעדים:
- יעדי קידום, או התקרבות (באנגלית נקראים Approach) – שכוללים את מה שאנחנו רוצים לחוות כדי שיהיה לנו טוב. למשל: למצוא אהבה, לשמח את יקירנו, ליצור משהו טוב בעבודה, לבשל אוכל טעים, לטייל וכו'. מדובר במערכת שיוצרת רעב לדברים. רעב להנאה, לאהבה, לעניין, להישג וכו'.
- יעדי מניעה, או התרחקות (ובאנגלית נקראים Avoidance). יעדים שאומרים ממה להימנע. הם מתמקדים בסכנות שיש להימנע מהן. למשל, להימנע מכישלון במבחן, מדחייה, מאובדן פרנסה וכו'. מדובר במערכות שמושקעות לא בהתקרבות לחוויות טובות אלא בהימנעות מחוויות קשות.
נשים לב להבדל משמעותי מאוד בין שתי המוטיבציות הללו: בראשונה (קידום, חתירה לחוויות חיוביות), ככל שאדם מתקרב ליעדיו כך המוטיבציה נשמרת ואף מתחזקת. יש כאן רצף שמאפשר תנועה בין: "אין לי" (את הדבר שאני רוצה), להתקדמות לעבר מה שאני רוצה. למשל, אין לי עדיין אהבה, אבל הכרתי אנשים שאיתם יש לי יחסים טובים ותומכים. אין לי עדיין את מערכת היחסים הזוגית שאני רוצה, אבל אני נהנית מתהליך החיפוש, מהיכרויות עם אנשים בדרך, מחוויות קטנות וממערכות יחסים קצרות שהיו בהן (גם) רגעים טובים.
לעומת זאת המערכת השניה (מניעת חוויות שליליות) לא מכירה ברצף, אלא בדיכוטומיה שיש בה רק: הצלחתי להימנע או לא הצלחתי להימנע מנזק או אסון. למשל, אם אני רוצה להימנע מפיטורים, אז או שהצלחתי למנוע (לעת עתה) את רוע הגזירה או שלא. אלו חוויות של כן או לא, בלי דרך כלשהי ביניהם.
איך הכרת מערכות הוויסות עוזרת לנו להבין חרדה ודיכאון?
באופן טבעי, כל אדם מסוגל להפעיל את שתיהן. כל אחד לפעמים חותר להשיג משהו ולפעמים רק מנסה להימנע ממשהו. במצבים של בריאות, אדם יכול לעבור בגמישות בין מערכות הוויסות, ולהפעיל לפעמים את האחת ולפעמים את השנייה. למשל, לפעול לחיזוק הזוגיות וגם להימנע מ"פיצוצים" בקשר. עם זאת, חשוב גם להבין שלכל אחד מאיתנו יש מערכת שהיא יותר דומיננטית ואחרת שהיא פעילה פחות. אנשים שנוטים יותר מאחרים להשתמש ביעדים מסוג: "אני רוצה…" (לחוות טוב, להשיג משהו) נקראים מוכווני קידום, ואנשים שנוטים יותר מאחרים להשתמש ביעדי מניעה (רק שלא אכשל, רק שלא יכעסו עליי וכו'), מכונים מוכווני מניעה. מדובר בתכונת אישיות די יציבה, שבה אנשים שונים זה מזה.
כמעט כל אחד מסוגל לשאת כשלים מקומיים הן ביעדים מהסוג הראשון והן ביעדים מהסוג השני. למשל, רובנו יכולים לשאת את זה שלא הצלחנו למצוא מקום במסעדה שרצינו (יעדי קידום) או לא הצלחנו להימנע ממריבה עם השכן (יעדי מניעה), ואנחנו "מתקנים" את היעדים הללו. למשל, מזמינים מקום במסעדה אחרת או נרגעים מהמריבה עם השכן.
ואולם, כישלונות כרוניים, חוזרים ונשנים, בכל אחד מהיעדים, עלולים להביא לידי שחיקה של מנגנוני הוויסות ולהתפרצות של מצוקות נפשיות חמורות.
כשלים כרוניים, חוזרים ונשנים, במטרות קידום (למשל ביצירה חשובה, בקבלה לעבודה, במציאת בן או בת זוג) מובילים להחלשת רמת המעורבות, לירידה בלהיטות ובהתלהבות, ואם תהליך זה נמשך, נראה ירידה במוטיבציות, חוסר אונים, אדישות, ועד לכדי סימפטומים של דיכאון או הפרעות שקרובות לדיכאון (בעיקר דיספוריה, שהיא דיכאון שאינו עומד בקריטריונים המחמירים לדיכאון קליני). ריבוי של כשלים בזה אחר זה, אל מול מטרות שהפרט רוצה להשיג, עלול להוביל לתחושות ששום דבר טוב לא יקרה, ולירידה בעניין ובמוטיבציה לנסות להביא משהו טוב לחיים. ולסיכום, כשלים חוזרים ונשנים במטרות של השגת חוויות טובות מוביל לדיכוי המוטיבציות והמעורבות, ולעלייה בתסמיני דיכאון.
לעומת זאת, כשלים כרוניים בסוג השני של המטרות, כלומר במניעת חוויות קשות, דווקא מגבירה את הדריכות והמעורבות, ויוצרת עוררות יתר שנקשרת לחרדה. הפרט חווה כשל כרוני ועקבי במניעת אירועים שליליים, וחש שאין לו כוחות לשאת כשלים נוספים, כך שהוא נכנס יותר ויותר למצב מניעתי. הוא מחפש רק איך להרגיע חרדה. כתוצאה מכך, כל מצב של עמימות וחוסר וודאות, עלול להתפרש כסכנה נוספת שחייבים להימנע ממנה (להבדיל, למשל, מפירוש של הזדמנות למשהו טוב). ההגברה של מערכת ההימנעויות מגבירה סיכון לחרדות, והיא פועלת בשני כיוונים:
- חיזוק הדריכות וההימנעויות (לא לנסות דברים, לא להסתכן, לא להתקרב)
- החלשה עד כדי דיכוי של מערכות המוטיבציה ששואפות להשגת חוויות טובות.
בעיה קשה במיוחד בהתנהגויות המניעה היא שלעולם לא ניתן להשיג בה ערבויות מספקות להצלחה. למשל, הימנעות מכישלון או מדחייה או מתאונה בנהיגה
אפשר לסמן כהצלחה עבור מבחן שכבר התקבל עליו ציון, או עבור שיחה שהתקיימה או עבור נסיעה שהסתיימה, אך אין לנו שום ביטחון שההימנעות תצלח גם במבחן או בשיחה או בנסיעה הבאה. לכן התנהגויות מניעה נוטות לשמר ואף להגדיל את עצמן עד כדי הימנעות כמעט מכל מה שעלול לתסכל.
מניעה ונטייה לחרדה
למרבה הצער, כשלים כרוניים במניעת חוויות שליליות מגבירים את הדריכות והחרדה, אך לא מובילים לניסיונות מוצלחים יותר להימנע מחוויות נוספות. עניין זה קשור לפונקציה דמויית Ç (כלומר, U הפוך) שבין מתח לרמת ביצועים: רמה מתונה של מתח עשויה לתרום לשיפור ביצועים, ואולם בשני הקצוות, זה של אדישות וזה של מתח מוגזם, הביצועים נפגעים.
כמעט כל הסימפטומים של חרדה מוכללת יכולים להיות מוסברים בעוררות יתר וברגישות יתר למטרות של מניעת אירועים שליליים. עייפות וחוסר ריכוז, למשל, נקשרים לעומס על מערכת זיהוי הסכנות ולניסיונות בלתי נלאים להתרחק מכישלונות ומאכזבות.
למה לעתים קרובות אנשים סובלים גם מדיכאון וגם מחרדה?
אמרנו קודם, שכשלים כרוניים בהשגת מטרות טובות (למשל הצלחה בלימודים, בעבודה, בזוגיות), פוגעים במוטיבציה ובמעורבות, ומובילים לעלייה בסימפטומים של דיכאון. ואולם, הירידה בעניין ובהתלהבות יוצרת חלל, שלעתים קרובות מתמלא בהגברת התנהגויות המניעה. ובמלים פשוטות: אם אני לא יכול/ה לגרום לדברים טובים לקרות, לפחות אשמור על עצמי מסכנות.
ואכן, אנשים שסובלים מדיכאון מדווחים על ירידה במוטיבציה להשיג דברים טובים ועלייה במוטיבציה להימנע מדברים קשים. ואולם, הפעלה אינטנסיבית של הימנעויות מגבירה עוד ועוד את המתח והחרדה, וכך מה שמתחיל בסימפטומים של דיכאון עלול לעבור בשלב הבא להופעת חרדה. במקרה כזה הדיכאון מוביל לחרדה.
נשים לב לכך שגם הכיוון השני אפשרי, ולפעמים נראה מצבים שבהם החרדה מובילה לדיכאון. זה קורה כאשר פעילות יתר של התנהגויות מניעה מדכאת את פעילותם של מנגנוני קידום. למשל, אני כל כך עסוק/ה במניעת חוויות של דחייה וכישלון, שלא נשארת לי בכלל אנרגיה לחתור למשהו טוב. במצב כזה אכן אחווה פחות חוויות טובות, ויותר חוויות שנקשרות לדיכאון: עצב, אובדן הנאה ואובדן של הערכה עצמית, לפעמים עד כדי אובדן הטעם לחיים.
נדגיש שאין הכרח שדיכאון יוביל לחרדה או להיפך. לפעמים אנשים נמצאים במצבי חרדה קלינית ומפעילים באופן אינטנסיבי התנהגויות מניעה, ולמרות זאת נהנים מכמה היבטים רצויים ולא נופלים לדיכאון. כמו-כן ישנם אנשים שנמצאים בדיכאון שאינו מוביל להימנעויות ולחרדות.
טיפול בחרדה ודיכאון
טיפול בחרדה ובדיכאון ישאף לסייע לאדם להשיג נגישות מאוזנת למטרות משני הסוגים. טיפול כזה יכול להתקיים בצורות שונות ולהיות התנהגותי או דינאמי ובמידת הצורך גם תרופתי. הטיפול ההתנהגותי יכוון לרוב להתנהגויות ולמחשבות מאוזנות יותר, בעוד שהטיפול הדינאמי יתרכז בהכרות קרובה עם חוויות המטופל, ולשימוש בקשר בין מטפל למטופל ליצירת מרחב עשיר יותר של חוויות ולהענקת משמעויות בעלות ערך.
חשוב לדעת, שהן חרדה והן דיכאון, לרוב ניתנים לשינוי. הם פורצים על רקעים שונים ובעקבות חוויות עבר, מודעות ולא מודעות. אנחנו יודעים, למשל, שדיכאון מקושר לחוויות של פרידות טראומטיות, של סיכול כרוני של משאלות ושל הכרה כואבת במגבלות שקשה לשאתן. אנחנו יודעים שחרדה מקושרת לקונפליקטים פנימיים ולתודעת המוות. ואולם, הגורמים שצוינו כאן הם מאוד כלליים, ומה שחשוב הוא כיצד הם מתקיימים בסיפור האינדיבידואלי והייחודי של כל אחד מאיתנו. הטיפול הנפשי הוא מסע אל תוך הסיפור הייחודי הזה, שממנו יכולים להתפתח תקווה, אמונה וצמיחה.
