טיפול בהפרעות אכילה

מאמר זה עוסק במאפיינים של טיפולים פסיכולוגיים באנשים הסובלים מהפרעות אכילה.

הטיפול בהפרעות אכילה תלוי במצב הגופני והנפשי בזמן הפנייה. הרעבה משפיעה על התפיסה והחשיבה, ובהרעבה מתמשכת היכולת לחשיבה רציונאלית ולהתבוננות עצמית מאוד פגועה. לכן, במקרים של אנורקסיה יש לבחון תחילה את המצב הרפואי באמצעות בדיקות דם ובדיקות רפואיות כלליות, ולהתחיל בפסיכותרפיה רק לאחר חזרה לאכילה ועלייה במשקל. טיפול פסיכולוגי שיתחיל בלעדיהם הוא  כמעט חסר סיכוי.

בדרך כלל הטיפול באנשים הסובלים מהפרעות אכילה קשות הוא מערכתי, וכולל רופא כללי, פסיכיאטר, תזונאית ופסיכולוג או עובד סוציאלי קליני.

יש לזכור כי עבור מטופלים רבים, הסימפטומים של הפרעות האכילה אינם נתפסים כבעיה אלא כהכרח או לפחות כשאיפה. הסימפטומים הם אגו-סינטוניים, כלומר מתאימים לתפיסות העצמי. למשל, צעירה שסובלת מאנורקסיה אינה חושבת שהרזון שלה בעייתי, אלא שהיא חייבת להיות ממש רזה כדי להרגיש שווה. היא חשה שטקסי האכילה הם נכונים והכרחיים. במצב כזה, היא תתנגד לטיפול שמטרותיו כוללות עלייה במשקל והגמשה של התנהגויות האכילה. לרוב היא גם תתנגד לפירושים עמוקים ולהתבוננות עצמית. הטיפול הפסיכולוגי חייב להתאים לכך, ולשאוף בראש וראשונה לביסוס יחסים של שיתוף בין המטפל והמטופל.

הטיפול הפסיכולוגי אינו מתרכז בהפרעת האכילה אלא באדם שסובל מדימוי עצמי פגוע ומתפיסות עצמיות וחברתיות מכאיבות. לכן, הוא לרוב לא יתמקד בהתנהגויות האכילה אלא בקשיים עימם המטופל מתמודד. ההחלמה מהפרעת אכילה אמנם מתבטאת בהגמשה משמעותית של התנהגויות האכילה, ובמקרים של אנורקסיה גם בעלייה במשקל. עם זאת, שינויים אלו לבדם אינם מעידים על סיום הסבל. חזרה לאכילה תקינה והפסקת הקאות או זלילות הן מטרות חשובות אך לא מספיקות. לכן, לרוב הטיפול הפסיכולוגי יתייחס פחות להפרעת האכילה עצמה, ויותר  להיבטים הפסיכולוגיים שעומדים בבסיסה. בפרט, הטיפול יעסוק בקשיים הנוגעים לתפיסות העצמי (כולל הערכה עצמית, דימוי עצמי, דימויי גוף ועוד), במחשבות ורגשות הנוגעות להתבגרות, לזהות העצמית ולתהליכי נפרדוּת מההורים ובקשיים בינאישיים. מטרות הפסיכותרפיה משלבות שינויים התנהגותיים, רגשיים, משפחתיים וחברתיים. פסיכותרפיה ממושכת ומעמיקה תבקש להקל על לחצים סביבתיים ועל קונפליקטים משפחתיים, לסייע בפיתוח מיומנויות התמודדות  ולהקל על מצוקות נלוות כגון דיכאון וחרדה. לטווח ארוך השאיפה היא לשיפור הערכה עצמית, ביטחון עצמי ומיומנויות של וויסות רגשי.

הטיפול באנשים עם הפרעות אכילה מלווה בקשיים ייחודיים. הכרת הקשיים הנפוצים והתייחסות אליהם בטיפול עצמו עשויה לסייע לכל מי שמעורב בתהליכי הטיפול, מצד המטפל והמטופל גם יחד. לכן, החלק הבא יוקדש לקשיים האופייניים ביותר בטיפול באנשים עם הפרעות אכילה.

קשיים בטיפול באנשים עם הפרעות אכילה

• סימפטומים עיקשים – אופיין של הפרעות האכילה מוביל לכך שמטופלים רבים פונים לטיפול זמן רב לאחר שההפרעה התבססה. לפעמים מדובר במשך זמן של שנים מפריצת ההפרעה. באנורקסיה השהיית הפנייה לטיפול נובעת בעיקר מהכחשת הבעיה, בעוד שבבולימיה ובבינג' ההשהיה נובעת משמירת הסימפטומים בסוד. זלילות, הקאות והתנהגויות מפצות אחרות מתבצעות לרוב באופן מאוד דיסקרטי. כשאנשים עם הפרעות אכילה מגיעים לטיפול, ההפרעות לרוב מבוססות היטב, ונעשו לחלק בלתי נפרד מהזהות העצמית (ובשפה הקלינית, הן אגו-סינטוניות). במצב זה המטופלים לעתים קרובות אינם רוצים לוותר על תת-משקל (באנורקסיה) ועל אכילה מופרזת והתנהגויות פיצוי (בבולימיה). באנורקסיה, החתירה לרזון הולמת משאלות וציפיות עצמיות. היא אינה משמשת רק כאמצעי להשגת משקל מסוים, אלא כמצב רצוי שמשמש כגורם מארגן. התנהגויות האכילה נחוות כמארגנות את החשיבה, התפיסה והרגש. למשל, הרעבה והתנהגויות של אכילה-הקאה משמשות כמעין חומרים מרדימים המשככים רגשות שליליים וחוסמים את המודעות אליהם. כתוצאה מכך, סימפטומים של הפרעות אכילה נוטים לפתח חיים משלהם, עם אכיפה-עצמית ונטייה להיעשות כרוניים וקשים לשינוי.
• בעיית האמון – לעתים קרובות, מטופלים עם הפרעות אכילה מתקשים לתת אמון במטפל. יחסים קודמים במשפחה או בחברה נחוו כחודרניים, שתלטניים ופוגעניים. יחסים אלו הניחו תשתית לתפיסות עצמי פגועות ולהסתייגות כלפי כל סוג של יחסים שכרוכים בפגיעוּת ואובדן שליטה. מטופלים רבים מאשימים את עצמם על כישלונם של טיפולים קודמים בהפרעת האכילה, ומפתחים ראייה פסימית וחסרת אמון במטפל וביכולת שלהם עצמם לעשות שימוש מיטיב בטיפול.
• כישלון של טיפול אמבולטורי – אחוז ניכר מהמטופלים אינם מגיבים היטב לטיפול אמבולטורי (כזה שאינו כרוך באשפוז), והם זקוקים לטיפול באשפוז יום או באשפוז מלא למשך תקופות מסוימות. מצב זה שכיח בעיקר באנורקסיה, שבה עד כשני שליש נזקקים בשלב כלשהו לאשפוז. ואולם, מטופלים רבים נרתעים מאשפוז ואף מסרבים לו, למרות שבדיעבד חלקם מתארים את האשפוז כחוויה טובה ומחזקת. גם מטפלים לפעמים נרתעים ממטופלים הנזקקים לאשפוז, אם מפני שאופציה כזו אינה זמינה דיה, או מתוך שתהליך השכנוע לאשפוז עלול להיות מתסכל ומתיש.
• הפרעות נפשיות נוספות (קומורבידיות) – במרבית המקרים, הפרעת האכילה מלווה בהפרעות נפשיות נוספות, ובעיקר בדיכאון, הפרעות חרדה, הפרעות אישיוּת שימוש בסמים ועודף משקל. כל אחת מההפרעות הללו מייצרת קשיים משלה על תהליך הטיפול:

1. דיכאון – בקרב הסובלים מהפרעות אכילה עד 70% סובלים גם מאפיזודות של דיכאון קליני שמקשה מאוד על הטיפול. טיפולים אנטי-דיכאוניים (תרופתיים ופסיכולוגיים) לעתים קרובות אינם אפקטיביים במצבי כאוס תזונתי והרעבה. הרעבה מובילה לפגיעה במערכת העצבים המרכזית בהקשרי סרוטונין, וכתוצאה מכך תרופות נוגדות דיכאון המכוונות להעלאת הסרוטונין אינן עובדות כמצופה. בנוסף, ההשפעות הקוגניטיביות של הרעבה פוגעות ביעילותם של טיפולים פסיכולוגיים. מטפלים שאינם מודעים להיבטים הביו-פסיכולוגיים של הרעבה עשויים לפרש את התגובה הדלה לטיפול כמעידה על מטופלים "קשים" ועל טיפול שאינו מתקדם כמצופה.
2. הפרעות חרדה – כ-60% מהלוקים באנורקסיה ובבולימיה סובלים מהפרעות חרדה, שלרוב החלו עוד לפני פריצת הפרעת האכילה, למרות שלא אובחנו ככאלו. לעתים קרובות החרדה נקשרת לחיים החברתיים. קל להבחין בחרדה הנוגעת ליחסים חברתיים בקרב אנשים עם אנורקסיה. עם זאת, חשוב לדעת שהיא מאפיינת גם את אלו שסובלים מבולימיה ובינג'. אמנם נשים עם בולימיה ובינג' נראות יותר מוחצנות וחופשיות בחברה מנשים אנורקטיות, אך התנהגות זו מטעה. נשים עם בולימיה ועם הפרעות אחרות גם כן חוות לחץ במצבים חברתיים. הלחץ נקשר בעיקר לבושה  בסימפטומים של הבולימיה או הבינג'. בנוסף, הקלה בבולימיה לעתים קרובות מלווה בטווח הקרוב בהחמרה בחרדה. עניין זה מציב בפני המטפלים שאלה לא פשוטה: האם ההקלה בהפרעת האכילה "שווה" את ההחמרה בחרדה? הטיפול להתייחס להיבט החרדתי, אם באמצעות תרופות ואם בפסיכותרפיה. ההקלה בסימפטומים של הפרעת האכילה צריכה להיות מלווה בעזרה הנוגעת לחרדה.
3. הפרעות אישיוּת – מטופלים עם אנורקסיה ובולימיה נושאים פגיעה בתחושת העצמי, שמאפיינת מאוד הפרעות באישיוּת, ובמיוחד הפרעת אישיוּת נרקיסיסטית והפרעת אישיוּת גבולית. אלו מאופיינות בקשיי וויסות רגשי, בהערכה עצמית מאוד שבירה, בקשיי נפרדוּת ובקשיים בשליטה בדחפים. בבולימיה ישנו שיעור יתר של הפרעות אישיות נרקיסיסטית וגבולית, בעוד שבאנורקסיה יש שיעור יתר של הפרעות אישיות אובססיבית-קומפולסיבית, הימנעותית ותלותית. הפרעות אלו מקשות על כינון יחסים טיפוליים טובים, כי מעורבת בהם חרדה מהתקשרוּת ותלוּת, חרדה מהצפה רגשית, רגישות יתר לדחייה, צורך חזק לרָצות ושימוש יתר במנגנוני עצמי כוזב (התנהגויות ואמונות הגנתיות). המטפל נדרש להיות אקטיבי, פתוח, אמפתי ובעל משענות פנימיות טובות. עליו להציב מטרות ריאליסטיות ולשאוף ליצירת אקלים שמאפשר התפתחות של ברית טיפולית אמינה.
4. שימוש בסמים ואלכוהול – בקרב הלוקים בבולימיה ובבינג', שיעור גבוה יחסית של שימוש בסמים ואלכוהול. הסמים והאלכוהול פוגעים הן בפעילות הסרוטונין והן באופיואידים אנדוגניים (חומרים שמופרשים על ידי הגוף ומופיעים באופן טבעי במוח, ותפקידם לפקח על התנהגויות רגשיות הנוגעות לכאב, חרדה ופחד. הידועים שבין חומרים אלו נמנים עם משפחת האנדרופינים). חשוב להבין שאוכל, בדומה לסמים ולאלכוהול, עשוי לשמש להקלה על רגשות קשים. אנשים שלא פיתחו אמצעים מוצלחים לוויסות רגשות מנסים להשיג את ההקלה באמצעות סמים, אלכוהול או התמכרויות אחרות. במידה ויש שימוש מוגבר בסמים ואלכוהול, יש לטפל בכך לפני הטיפול בהפרעת האכילה עצמה.
5. סיבוכים רפואיים – אנשים עם הפרעות אכילה חווים לעתים קרובות בעיות רפואיות שחלקן מסכנות חיים. בעיות אלו מעוררות דאגה ואף חרדה במטפלים. מבחינה זו חשוב שהמטפל לא יתמודד לבד עם האחריות והדאגות, אלא יפעל בתוך מערך טיפולי נרחב, שיכלול רופאים ותזונאים. במקרים של פגיעה בריאותית, הטיפול הרפואי חייב לכלול אנשי רפואה בעלי ידע בהפרעות במערכות כלי הדם והלב.
6. השמנה – חלק מהאנשים שסובלים מעודף משקל סובלים מהפרעות אכילה. הטיפול בהם עלול להיות בעייתי, מאחר ובאנשים אלו אין לטפל בדרכים המוכרות של הגבלה בצריכת קלוריות.

• קשיים של המטפלים – ישנם מחקרים המראים שמטופלים הסובלים מבולימיה, בינג' או אנורקסיה לעתים מעוררים במטפלים עוינות, כעס, ייאוש ולחץ. התגובות השליליות אופייניות במיוחד למטפלים צעירים יחסית. מטפלים בעלי ניסיון עשיר בטיפול בהפרעות אכילה מצליחים לרוב לאמץ ראייה לטווח רחוק, שמסייעת להם להתגבר על התסכולים הזמניים. יחס עוין מצד המטפל עלול כמובן לחבל בטיפול. ישנה סברה לפיה תוצאות טובות במטופלים הסובלים מהפרעות אכילה מתקבלות לא מפיתוח תובנות פסיכולוגיות מורכבות, אלא מסיפוק חום אנושי, הקשבה  ואמפתיה. לכן טיפול באנשים הסובלים מהפרעות אכילה אינו צריך להתמקד בפירושים חכמים ובתובנות מעמיקות, אלא ביצירת קשר חם, אכפתי ואמין.
• נשירה גבוהה – הטיפול באנשים עם הפרעות אכילה מאופיין בשיעור גבוה של נשירה. הנשירה הגבוהה אופיינית הן למטופלים מאושפזים והן לאלו שאינם תחת אשפוז. חשוב שלא להתייחס לנשירה ככישלון טיפולי בלבד, אלא כחלק מהמערך הסוער שעימו מתמודדים אנשים הסובלים מהפרעת אכילה.

חשוב לציין שהקשיים שנמנו כאן כמובן אינם אמורים לרפות ידיים. ההיפך הוא הנכון. מודעות ותשומת לב לקשיים הללו עשויה לסייע לבחירת דגשים מתאימים ולגיוס של סבלנות וסובלנות שכה נחוצים למטפלים ולמטופלים שסובלים מהפרעות אכילה.

למידע נוסף על הפרעות אכילה:

• טיפול באכילה רגשית
• שאלון מפורט לאכילה רגשית
• שאלון מקוצר לאכילה רגשית
• קריטריונים מלאים לאבחון הפרעות אכילה
• גורמים, סיכונים ותוצאות של הפרעות אכילה
• למה הפרעות אכילה מתפרצות לרוב בגיל ההתבגרות?